ADC值与rADC值在不同病理类型子宫平滑肌瘤中的诊断价值

郑晓婷 孙 莉 孙 昂 何光武

子宫平滑肌瘤是平滑肌细胞增生而形成的实性肿块，其发病率较高，约占育龄妇女的20%～25%，其中40～50岁妇女高达60.0%［1］。MRI在盆腔肿瘤性病变诊断中的应用逐渐增加，然而对不同病理类型平滑肌瘤的鉴别存在一定的局限性［2］，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是建立在水分子布朗运动理论基础之上的MRI技术，可以反映组织内水分子的弥散运动，基于DWI获得的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）通过对水分子弥散的定量分析间接反映组织的变化和内部特征［3］，能更准确评价病变的弥散受限程度。DWI已在子宫及卵巢良恶性病变的鉴别中获得较为理想的诊断效果［4-7］，但在不同病理类型子宫平滑肌瘤的鉴别中研究较少。本研究通过分析子宫平滑肌瘤相比于闭孔内肌的相对表观弥散系数（rADC）值，比较其与ADC值鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤的诊断效能，旨在为进一步鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤提供参考依据。

方 法

1.研究对象

回顾分析2018年4月至2020年4月在我院经手术病理证实的60例子宫平滑肌瘤，按不同病理类型分为普通组（37例）、富细胞组（8例）、变性组（15例，包括间质水肿、囊变3例，玻璃样变3例，出血坏死9例）。患者年龄35～58岁，平均 （44.7±5.8）岁。纳入标准：①病灶直径＞1 cm；②病理组织学证实子宫平滑肌瘤类型；③在术前行MRI及DWI扫描。排除标准：①病灶直径＜1 cm；②患者术前行高强度超声聚焦等相关治疗；③无病理结果者。

2.扫描方法

采用德国Siemens Skyra 3.0T MR扫描仪，腹部相控阵线圈，头先进仰卧位扫描。常规MRI序列：T1加权成像（WI）轴位，重复时间（TR）600 ms，回波时间（TE）12 ms，矩阵346×384，视野360 mm×360 mm，层厚6 mm，层间距1.8 mm；T2WI压脂轴位，TR 3 400 ms，TE 86 ms，矩阵180×320，视野380 mm×285 mm，层厚6 mm，层间距1.8 mm；T2WI压脂矢状位，TR 4 000 ms，TE 67 ms，矩阵256×320，视野260 mm×260 mm，层厚5 mm，层间距1.5 mm。RESOLVE-DWI序列，TR 5 700 ms，TE 55 ms，矩阵88×134，视野420 mm×275 mm，层厚5 mm，层间距1.0 mm，b=0、800 s/mm2，分段读出次数4，RESOLVE序列采集时间129 s。

3.图像分析

利用SYNGO.VIA VB10B后处理软件生成的ADC图勾画病灶范围获得ADC值。取b值为800 s/mm2，结合T2WI压脂序列进行定位，在病灶信号均匀的区域手工绘制圆形感兴趣区（ROI），范围略小于病灶以减少邻近组织对ADC值的影响，测量时尽量避开囊变、坏死、出血及伪影干扰区域，测量3次并取平均值；同时选择两侧闭孔内肌面积最大的区域测量ADC值，同样测量3次并取平均值。rADC计算公式：rADC=ADC病灶/ADC闭孔内肌。对不同病理类型子宫平滑肌瘤之间的ADC值和rADC值进行比较和分析。

4.统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，所得ADC值及rADC值进行正态检验，计量资料采用均数±标准差（xˉ±s）表示，多组间ADC值及rADC值比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间两两比较采用LSD检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者操作特征（ROC）曲线，计算ADC值及rADC值在诊断不同病理类型子宫平滑肌瘤的灵敏度、特异度，根据ROC曲线下面积（AUC）评价ADC值及rADC值鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤的诊断效能。

结 果

1.ADC值与r ADC值分析

不同病理类型子宫平滑肌瘤ADC值与rADC值组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。其中变性组ADC值分别为：间质水肿、囊变（1.343±0.077） ×10-3mm2/s， 玻璃样变 （1.176±0.076） ×10-3mm2/s， 出 血 坏 死 （1.185±0.089） ×10-3mm2/s；变性组rADC值分别为：间质水肿、囊变0.873±0.047， 玻 璃 样 变0.817±0.035， 出 血 坏 死0.784±0.104。富细胞组子宫平滑肌瘤的ADC值与rADC值均低于变性组子宫平滑肌瘤，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而与普通组子宫平滑肌瘤的ADC值、rADC值差异均无统计学意义（P＞0.05）。普通组子宫平滑肌瘤的ADC值与rADC值均低于变性组子宫平滑肌瘤，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。3种病理类型子宫平滑肌瘤的DWI和ADC图见图1。

图1 不同病理类型子宫平滑肌瘤DWI与ADC图

2.ROC曲线分析

ADC值与rADC值鉴别诊断不同病理类型子宫平滑肌瘤的效能见表2。ADC值鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤的AUC（0.615、0.859、0.917）均较rADC值（0.527、0.785、0.838）高。

表2 ADC值与r ADC值鉴别诊断不同病理类型子宫平滑肌瘤的效能

表1 不同病理类型子宫平滑肌瘤ADC与r ADC值xˉ±s

讨 论

子宫平滑肌瘤是女性子宫最常见的良性病变，不同病理类型肌瘤选择的治疗方案有所不同：高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）治疗普通型子宫平滑肌瘤易于富细胞型子宫平滑肌瘤［8］；HIFU技术和子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）对退变型子宫平滑肌瘤疗效不佳［9］；Yamashita等［10］研究发现促性腺激素释放激素类似物对富细胞型肌瘤有明显作用，对变性及普通未变性肌瘤效果欠佳。因此，在积极治疗前提高MRI诊断准确性对临床治疗方案的选择具有重要辅助作用。

子宫平滑肌瘤是平滑肌细胞排列和聚集紊乱的肿瘤，由于肌瘤中细胞密度增高、细胞外体积减少，导致弥散受限，ADC值降低。Yang等［11］研究结果显示子宫平滑肌瘤的ADC值明显低于正常子宫肌层，有研究［12］认为子宫平滑肌瘤ADC值降低的原因是细胞毒性水肿，这种类型的水肿是由细胞膜的各种离子泵（如Na/K-ATPase）失效引起的，这导致了离子梯度的失衡并使水从细胞外空间到细胞内的净流入，在细胞内水的流动性是相对有限的，这一限制导致了ADC值的降低。不同病理类型的平滑肌瘤在T2加权像上具有相似的信号特征，但ADC值有所不同。本研究中变性组子宫平滑肌瘤的ADC值高于普通组与富细胞组，差异具有统计学意义。变性肌瘤为普通肌瘤中出现广泛的退行性改变，如玻璃样变性、黏液样变性、水肿、囊样变性和出血变性，其中间质水肿、囊变型肌瘤的ADC值高于其他变性类型，原因为水肿样变性扩大了细胞外的间隙［13］，水肿区游离水增加，弥散限制减小，导致ADC值增高，此结果与杨笛等［14］的研究结果一致。但是本研究富细胞组子宫平滑肌瘤的ADC值与普通组子宫平滑肌瘤的差异无统计学意义，这与杨笛［14］等的研究结果有所不同，该作者提出富细胞型肌瘤ADC值低于普通平滑肌瘤是因为其平滑肌细胞束丰富、排列紧密导致细胞外间隙变窄，水分子弥散受限。而本研究中富细胞组与普通组的ADC值有部分重叠，难以鉴别这两型肌瘤，结果不同的原因可能是样本的差异性、扫描仪器的不同，也有可能是本研究中富细胞组的样本量比较少，总之单一地从水分子运动受限鉴别这两型子宫平滑肌瘤存在局限性。

ADC值在测量时受到诸多因素影响，除了病灶内水的黏滞度、细胞膜通透性、温度等生理因素外，还包括所用线圈、场强等外在因素的影响［15-16］，因此有些学者应用标准化的ADC值来控制这种个体差异，即rADC值，计算公式为ADC病灶/ADC参比部位。本组研究采用闭孔内肌作为参比部位，结果显示不同病理类型子宫平滑肌瘤的rADC值统计分析结果与ADC值同步，在ROC线分析中，ADC值鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤的AUC（0.615、0.859、0.917）均较rADC值（0.527、0.785、0.838）高，ADC值的诊断效能更佳。因此，ADC值、rADC值在不同病理类型肌瘤中的鉴别均有一定的作用，但还是以ADC值为主要鉴别手段。本研究选择以闭孔内肌为参比部位主要原因是其位置相对固定，不易受病灶累及，而正常子宫肌层易受月经周期变化及激素水平的影响，降低结果的可信度。

本研究存在一定的局限性：不同病理类型子宫平滑肌瘤样本量差异较大，尤其是富细胞组子宫平滑肌瘤样本量较小，所以其与普通型子宫平滑肌瘤的ADC值与rADC值差异还需进一步扩大样本量进行探讨；本研究变性组样本量较少，缺少黏液样变性病例，未对不同变性类型子宫平滑肌瘤和普通组、富细胞组的ADC值和rADC值的鉴别进一步分析；本研究仅选择b=800 s/mm2进行研究，而在多b值条件下ADC值及rADC值对于不同病理类型的鉴别诊断价值有待于进一步研究。

DWI作为观察病灶内水分子布朗运动的无创检查方法，除了常规的MR成像，其量化的ADC值还可为不同病理类型子宫平滑肌瘤的进一步鉴别提供重要参考依据。本研究中rADC值并未表现出更高的诊断效能，还需要进一步扩大样本量或改变参比部位探讨其在鉴别不同病理类型子宫平滑肌瘤中的应用价值。