经皮微创接骨板内固定治疗对肱骨下段骨折患者血清骨钙素、碱性磷酸酶及关节功能评分的影响

张 勇，郭维忠，张 媛，陶 可，马小军

肱骨下段骨折多发于中老年人，多为高能量损伤所致[1]，近年发病率逐年升高[2]。通过单纯的手法复位治疗肱骨下段骨折效果较差，患者常需手术治疗，但是由于肱骨下段解剖结构复杂，且患者多伴有骨质疏松症，使得手术入路及内固定方式成为临床医师面临的重大难题[3-4]。经皮微创接骨板内固定(MIPPO)是近期较为流行的一种骨折内固定技术，与切开复位内固定(ORIF)比较，MIPPO在减少骨折断端软组织破坏方面效果更佳，可加快骨折愈合[5]。有研究显示，MIPPO具有切口小、创伤小等优势，对骨折生物学的完整性有保护作用[6]。基于此，本研究通过回顾性分析我院收治的肱骨下段骨折患者临床资料，旨在分析MIPPO治疗对患者血清骨钙素(BGP)、碱性磷酸酶(ALP)及关节功能评分的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月—2020年1月收治的73例肱骨下段骨折。纳入标准：经影像学检查确诊为肱骨下段骨折；新鲜闭合性骨折；临床资料完整；无相关手术禁忌证，顺利完成手术；配合术后随访，随访时间>6个月。排除标准：有冠心病、高血压病、糖尿病史者；开放性骨折或病理性骨折者；有患侧肘关节慢性疼痛史者；合并深静脉血栓形成者。73例根据治疗方法的不同分为研究组39例和对照组34例。2组一般资料见表1，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 肱骨下段骨折2组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1研究组：研究组采用肱骨远端后外侧入路MIPPO治疗。采用全身麻醉或臂丛神经阻滞，患者取健侧卧位，患肩外展90°置于托架软垫上，肘关节屈曲90°自然下垂。取肱骨后侧正中入路，触及肱骨骨折端，以近骨折端5～6 cm做切口纵行切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿肱三头肌长头和外侧头外侧肌间隙进入，暴露骨折端、桡神经及伴行肱深动脉，辨认桡神经穿出外侧肌间隔的位置，再向近端追踪桡神经走行，确认桡神经及肱深动脉未受损伤。再沿肱骨外上髁嵴纵行切开2 cm，沿肱三头肌外侧头与肱桡肌间隙分离，显露肱骨外髁背侧。清理骨折端，适度旋转、牵引上臂，借助复位钳获得骨折端解剖或功能复位。如有蝶形骨块，术中放置接骨板前使用克氏针或1～2枚皮质骨螺钉固定。选用合适长度的肱骨远端解剖锁定加压钛板(LCP)，自远端切口逆行插入，置于桡神经深面，紧贴肱骨背侧，于骨折远、近端各置入1枚螺钉获得骨折端初始固定；取1块长钢板体外参照，在皮肤上标记每个螺钉孔获得精确定位，避开桡神经，选择目标螺孔，经皮微创开孔置入螺钉，X线透视骨折复位满意、LCP位置合适。如术前明确有桡神经断裂，行显微镜下神经修复，仅有桡神经挫伤者，术中确认桡神经松弛无张力，不予特殊处理。若为C型粉碎性骨折可予骨折断端植骨，切口内置管引流并固定。冲洗切口并彻底止血，原位缝合肌筋膜，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎。

1.2.2对照组：对照组采用传统切开复位普通钢板内固定治疗。患者给予臂丛神经阻滞或全身麻醉，取健侧卧位，患肩外展90°，置于托架软垫上，肘关节屈曲90°自然下垂，取前外侧切口，逐层切开，向内侧牵开肱二头肌，自肱肌和肱桡肌间分离，寻找、保护桡神经，纵行分离肱肌外侧部纤维，显露骨折断端后仔细清理复位骨块，安置锁定加压钢板。若为C型粉碎性骨折可予骨折断端植骨，切口内置管引流并固定。原位缝合肌筋膜，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎。

1.2.3术后处理：2组术后均常规使用抗生素预防感染，使用颈腕吊带2～4周，可在健肢帮助下行肘关节被动活动，在骨折未愈合前避免上肢剧烈活动和持重物，术后定期复查X线。术后2组均获随访，随访时间8个月。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：比较2组手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间。

1.3.2骨代谢指标：于2组术前、术后8周抽取清晨空腹静脉血5 ml，常规抗凝、离心，低温保存，采用放射免疫法检测血清BGP、ALP水平，试剂盒由美国Metrs Biosystem公司提供。

1.3.3关节功能：采用Mayo评分评估2组肘关节功能恢复情况。Mayo评分越高表示患者肘关节功能恢复越好。

1.3.4术后疗效：采用Neer评分法评定术后疗效。Neer评分总分100分，其中90～100分为优，80～90分为良，70～80分为可，<70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.5术后并发症：观察2组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1围术期指标比较 研究组切口长度、术中出血量及骨折愈合时间显著短于或少于对照组(P<0.01)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肱骨下段骨折2组围术期指标比较

2.2手术前后骨代谢指标比较 术后，2组BGP、ALP水平较术前明显升高，且研究组上述骨代谢指标水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 肱骨下段骨折2组手术前后骨代谢指标比较

2.3手术前后Mayo评分比较 术后，2组Mayo评分均较术前升高，且研究组Mayo评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 肱骨下段骨折2组手术前后Mayo评分比较分)

2.4术后疗效比较 研究组优良率显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 肱骨下段骨折2组术后疗效比较[例(%)]

2.5术后并发症比较 随访过程中，2组上臂力线良好，未发生内固定松动、断裂等现象；研究组未发生神经损伤，对照组仅1例发生桡神经损伤。

3 讨论

肱骨下段骨折是临床骨科常见骨折类型，手术是其治疗的首选方案，但由于肱骨下段结构特殊，主要滋养动脉多只有一支由中段内侧进入，传统ORIF治疗需较大范围剥离骨膜与软组织，易对滋养动脉造成不必要的损伤，容易导致感染、骨折延期愈合甚至无法愈合等并发症[7-8]。MIPPO在保护软组织及骨供血方面优势十分显著，不强求骨折X线解剖复位，提倡闭合和功能复位，有限切开内固定，有效保护骨供血，最大限度保留了骨生物学特性[9-10]。

Raiss等[11]研究显示，骨折后患者骨代谢会受到不同程度的影响，通过检测患者骨代谢指标可进一步了解骨组织新陈代谢情况。BGP是反映骨形成的特异性指标，由肥大的软骨组织和成骨组织合成及分泌[12-13]。ALP是一种磷酸单酯水解酶，广泛存在于人体组织和体液中，大部分来源于骨细胞，在骨形成、骨钙化过程中具有重要意义，通过检测ALP水平可了解机体骨形成状态[14-15]。本研究发现，2组术后BGP、ALP水平均有所升高，而研究组升高程度更为显著，可能与MIPPO对骨膜和髓腔的血液供应影响较小有关。DeFroda等[16]报道也显示，MIPPO在骨折患者骨组织的膜内成骨和膜外成骨方面明显优于传统加压钢板内固定。

MIPPO是利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口采用皮下或肌肉下骨膜外插入接骨板，跨越骨折部并桥接固定，只要求接骨板贴近骨面，可以不与骨骼接触，安置到位后不会对骨膜施压，最大程度保存了骨折端的血供，极大提高了骨折愈合率[17-18]。本研究显示，研究组术中出血量、骨折愈合时间均明显少于或短于对照组，与Guiot等[19]研究报道相符。此外，本研究2组术后Mayo评分均较术前升高，且研究组上述评分上升更显著，术后疗效亦优于对照组，与Zehir等[20]研究结果高度相似。说明MIPPO可有效提高疗效，促进患者关节功能恢复，提高其运动功能和日常生活能力。且本文研究组术后无严重并发症发生，具有一定安全性。

综上，采用MIPPO治疗肱骨下段骨折效果良好，可改善患者骨代谢指标水平，加快患者关节功能恢复，且损伤小、术中出血量少、安全性好。