多时相CTA联合CTP在急性缺血性脑卒中出血性转化中的预测效能分析

赵丽娜，翟江玉，雷 明，陆青卫，曹卫强，成学静，赵 净

中、老年人群脑血管病患病率高，其中以急性缺血性脑卒中居多，占所有脑血管病的35%～50%[1-2]，且该病的致残率、复发率及病死率均较高。目前，国内外急性脑卒中相关指南均推荐临床超早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，但超早期应用rt-PA静脉溶栓会增加急性缺血性脑卒中患者出血性转化(HT)的发生风险。及时筛查急性缺血性脑卒中HT发生并依据病情调整治疗方案，对改善患者预后具有重要意义[3-4]。螺旋CT在脑血管病诊疗中发挥了较大作用，其中CT灌注成像(CTP)能及时明确患者的病变范围与位置，可用于评估局部血流灌注的变化[5-6]。多时相CT血管成像(MP-CTA)可通过特定的后处理技术，对评估供血动脉异常变化具有较高的应用价值[7]。本研究旨在分析MP-CTA联合CTP对急性缺血性脑卒中HT的预测效能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1入组标准

1.1.1纳入标准:符合《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[8]中HT相关诊断标准；年龄45～85岁；发病至入院时间<12 h；行MP-CTA联合CTP检查；影像学资料及临床资料完整；患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：合并心、肺、肝、肾等其他脏器损伤者；伴良恶性肿瘤者；发病至入院时间>12 h者；造影剂过敏者；伴严重精神疾病或认知功能障碍者。

1.1.3脱落及剔除标准：影像资料丢失及不合格者。

1.2一般资料 选取定州市人民医院2018年5月—2019年10月收治的急性缺血性脑卒中HT 100例作为观察组，其中男55例，女45例；年龄45～85(63.39±12.75)岁；发病至入院时间2～6(3.87±0.78)h；合并糖尿病46例，合并高血压病79例，合并高脂血症77例。同时另选取急性缺血性脑卒中未出现HT 100例作为对照组，其中男53例，女47例；年龄45～84(63.31±12.83)岁；发病至入院时间3～7(3.95±0.82)h；合并糖尿病46例，合并高血压病78例，合并高脂血症76例。

1.3检测方法

1.3.1CT平扫：采用西门子64排螺旋CT扫描仪进行CT平扫，患者取仰卧位，充分暴露颈部，管电流、管电压、层厚分别为150 mA、120 kV、2.5 mm。

1.3.2CTP联合MP-CTA检测：患者行肘静脉穿刺留置CTA静脉滞留针，予血管造影剂碘海醇(体质量<80 kg者予40 ml，体质量≥80 kg者予45 ml)4～5 ml/s静脉注射，并注入0.9%氯化钠注射液30 ml，靶血管为颈总动脉。泵入造影剂5 s后，采用飞利浦128排Brilliance iCT，听眦线作为扫描基线，扫描范围为基底核层面上下各4 cm，电压80 kV，采用自动毫安技术进行CTP扫描，总扫描25期，共55 s。扫描后依据动静脉强化时间为曲线，选择动脉峰值期为MP-CTA第一时相扫描开始时间，静脉峰值期为MP-CTA第二时相扫描开始时间，待第二时相扫描结束后延迟4 s，选择静脉峰值晚期MP-CTA开始第三时相扫描，每个时相扫描范围均为颅底至颅顶，时间约2.5 s，电压120 kV。

1.4图像分析

1.4.1MP-CTA图像分析：将原始数据上传至后处理站，获得3个时相多容积重建图像、多平面重建图像及最大密度投影图像，由2名经验丰富的影像医师阅片。

1.4.2CTP图像处理：使用头颅灌注处理程序，动脉选择输入健侧大脑中动脉起始段，静脉选择输出上矢状窦，获得时间-密度曲线，得到脑血流动力学参数，手动勾画感兴趣区，获得患侧与对侧脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)、表面渗透性(PS)。

2 结果

2.1脑血流动力学参数比较 观察组CBV、CBF明显低于对照组，MTT、TTP、PS显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 有或无出血性转化的急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学参数比较

2.2MP-CTA、CTP参数单独与联合检测对急性缺血性脑卒中HT的预测价值分析 CBV、CBF、MTT、TTP、PS及MP-CTA联合CTP检测预测急性缺血性脑卒中HT的曲线下面积(AUC)为0.664、0.727、0.707、0.762、0.880、0.892，以MP-CTA联合CTP检测预测急性缺血性脑卒中HT的敏感度、特异性最高，其次为PS单独检测。见表2。ROC曲线见图1。

图1 MP-CTA、CTP参数单独与联合检测预测急性缺血性脑卒中HT的ROC曲线分析

表2 MP-CTA、CTP参数单独与联合检测对急性缺血性脑卒中HT的预测价值分析

2.3各脑血流动力学指标与急性缺血性脑卒中HT的相关性分析 急性缺血性脑卒中HT与CBV呈弱负相关，与CBF呈负相关，与MTT、TTP呈弱正相关，与PS呈正相关，见表4。

表4 各脑血流动力学指标与急性缺血性脑卒中HT的相关性

2.4典型患者MP-CTA、CTP影像分析 女，72岁。因言语不利，左侧肢体无力伴行走不利2 h来院。入院急诊CT平扫示右侧颞顶叶密度减低，皮髓质分界不清。入院12 h后出现头痛、头部憋胀感伴恶心、呕吐，第二次行CT平扫示右侧颞顶叶梗死合并出血。见图2。CTP显示右侧大脑半球CBV、CBF降低，MTT、TTP、PS升高，见图3。MP-CTA显示血管显影延迟，闭塞远端血管数量减少，见图4。

图2 急性缺血性脑卒中出血性转化患者CT平扫所示

图3 急性缺血性脑卒中出血性转化患者CT灌注成像所示

图4 急性缺血性脑卒中出血性转化患者多时相CT血管成像所示

图1A～F分别为脑血容量、脑血流量、平均通过时间、达峰时间、表面渗透性及MP-CTA联合CTP检测预测急性缺血性脑卒中HT的ROC曲线图，MP-CTA为多时相CT血管成像，CTP为CT灌注成像，HT为出血性转化，ROC为受试者工作特征

3 讨论

急性缺血性脑卒中是指因脑供血动脉(颈动脉和椎动脉)狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称[9-10]。HT为急性缺血性脑卒中并发症之一，HT的发生可导致患者神经功能恢复不良甚至死亡[11]。有研究表明，约20.0%的急性缺血性脑卒中患者会发生自发性HT，静脉溶栓后发生HT的风险明显升高，高达49.6%[12-13]。因此，在急性缺血性脑卒中早期积极行静脉溶栓的同时，HT应被临床重点关注。

CT平扫具有方便、快捷等优势，但在急性缺血性脑卒中早期(发病24 h内)其通常无法定量评估病变范围，然而发病6～24 h行早期静脉溶栓治疗对改善患者预后具有积极意义[14]。近期研究发现，MP-CTA联合CTP能有效预测临床治疗效果[15-17]，但关于MP-CTA联合CTP预测急性缺血性脑卒中HT的报道极为少见。故本文旨在观察MP-CTA联合CTP对急性缺血性脑卒中HT的预测价值。

CTP是通过分析选定层面的碘造影剂，了解血流动力学参数和灌注图像表现的一种功能成像技术[18]，现已广泛应用于临床影像学检查。CTP通过穿刺肘静脉并静脉注射血管造影剂，后对感兴趣区行连续动态扫描，观察目标区域造影剂变化，并经过特殊处理获得CBF、CBV、MTT、TTP及PS等血流动力学参数，从而评价病灶组织血流灌注情况，为临床早期诊断、针对性治疗及预后评估提供参考数据[19-20]。

PS为反映血管通透性的参数，其可以量化扩散进入细胞间隙的造影剂，当PS异常升高时表明血脑屏障渗透性增加。动脉内治疗或rt-PA的应用会引起血脑屏障破坏，导致HT的发生风险升高[21]。本研究结果显示，当PS最佳截断值为0.945 ml/(100 ml·min)时预测急性缺血性脑卒中HT的敏感度为0.956，特异性为0.786，表明PS对急性缺血性脑卒中HT具有较高的预测效能。

研究表明，CBV、CBF降低及MTT、TTP延长均与HT的发生具有相关性[22-23]。本研究结果表明，CBV与急性缺血性脑卒中HT呈弱负相关，CBF与急性缺血性脑卒中HT呈负相关，MTT及TTP与急性缺血性脑卒中HT呈弱正相关，与上述研究结果近似。MP-CTA相较于传统单时相CTA具有成像快速、操作简单、解读简便等优势，不仅可采集动脉峰值期图像，同时还可采集静脉峰值期及静脉峰值晚期多个时相图像[7]，可更全面地反映血管腔的病变程度，及时发现栓子，更有利于临床评估。本研究将MP-CTA与CTP联合应用于急性缺血性脑卒中HT的预测，结果显示MP-CTA联合CTP预测急性缺血性脑卒中HT的敏感度为0.983，特异性为0.987，表明二者联合检测能从多方面评估病灶组织，且相较于单一脑血流动力学参数可一定程度提高预测效能，并可指导临床对患者进行针对性治疗。

综上，PS对急性缺血性脑卒中HT具有较好的预测价值，MP-CTA联合CTP检测可提高预测效能，为临床筛查急性缺血性脑卒中HT提供重要数据。