带锁髓内钉固定、钢板螺钉固定和跟骨牵引加夹板固定治疗合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者效果分析

谢小飞，罗安玉，黄 琛，张 军，陈 晨，刘瀚霖

开放性胫腓骨骨折是临床常见外伤性疾病，胫腓骨由于软组织包裹较少、骨折端血运较差等原因，若不及时处理或处理不当极易导致骨折端软组织感染、坏死，严重者可发生骨外露、骨折愈合不良等后果，严重影响患者生活质量[1-2]。近年来，随着交通业、建造业等的发展，高能量创伤导致的多发性损伤日益增多，其中并发开放性胫腓骨骨折的多发性损伤具有处理困难、伤情复杂等特点[3]。目前临床对于多发性损伤中骨折的处理，倾向于在其他危及生命的损伤得到处理，且低血容量、酸中毒所致低体温及血凝异常等全身情况获得救治后，果断行骨折固定[4-5]。本研究分别观察采用带锁髓内钉固定、钢板螺钉固定和跟骨牵引加夹板固定治疗合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者的效果，旨在探讨最佳治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2018年10月—2020年8月收治的合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤86例。纳入标准：经影像学等检查确诊为合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者；免疫、血液系统功能正常；损伤严重度评分≥16分。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；合并意识障碍者；合并肾炎、全身变态反应性疾病者；妊娠期孕妇或哺乳期妇女。86例根据骨折固定方法的不同分为A组24例、B组35例及C组27例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤3组一般资料比较

1.2治疗方法 A组采用跟骨牵引加夹板固定治疗。常规消毒、铺巾，局部麻醉，彻底清创；斯氏针经跟骨内侧向外侧穿过，纱布湿敷，牵引弓置于布朗架上，锤固定。X线透视下手法整复，同时观察骨折对位对线情况，对位对线满意后，加夹板、压垫，绷扎外固定，维持骨牵引。牵引时间为1个月左右，牵引去除后夹板再固定2个月左右。

B组采用带锁髓内钉固定治疗。硬膜外麻醉，彻底清创，采用切口复位法，以骨折中心做5～8 cm切口，避免切口与开放创口重合，直视下复位，尽量不剥离或少量剥离骨膜，采用固定器固定；与髌骨下极与胫骨结节间做一纵行切口，从中部纵行切开髌韧带并向两侧牵拉，以胫骨结节上缘、髌腱止点上方、髌骨平台下1 cm处为进针点，开孔器开口进入髓腔，扩髓后打入髓内钉，通过瞄准器先锁定远端2枚锁钉，适当加压后再锁定近端2枚锁钉，最后拧入钉帽，闭合切口。

C组采用钢板螺钉固定治疗。常规消毒、铺巾，彻底清创，骨折断端中心做一6～8 cm纵行切口，无须剥离骨膜，利用牵引技术骨折复位，X线透视下观察复位情况，复位良好后置入锁定钢板，在导向器引导下钻孔，拧入锁定螺钉，置引流管后关闭切口。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：采用Johner-Wmhs评分标准[6]进行疗效评估，其中≥85分为优，70～85分为良，60～70分为可，<60分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2围术期指标：比较3组手术时间、创面愈合时间、骨折愈合时间及术中出血量。

1.3.3骨代谢指标：3组于术前、术后4周清晨空腹抽取静脉血5 ml，常规抗凝、离心，低温保存，采用电化学发光免疫分析法检测Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(BGP)水平，试剂盒由深圳市锦瑞生物科技有限公司提供，具体操作严格按照说明书执行。

1.3.4急性时相反应蛋白：采用酶联免疫吸附试验检测术前、术后4周转铁蛋白(Tf)、铜蓝蛋白(CER)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒由深圳市锦瑞生物科技有限公司提供。

1.3.5并发症：比较3组术后感染、软组织坏死等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 B组优良率显著高于A、C组(P<0.05)，而A、C组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤3组术后疗效比较[例(%)]

2.2围术期指标比较 B组术中出血量、创面愈合时间及骨折愈合时间显著少于或短于A、C组(P<0.05)，A、C组上述围术期指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；且3组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤3组围术期指标比较

2.3骨代谢指标比较 术后4周，3组β-CTX水平较术前明显下降，BALP、BGP水平较术前明显上升，上述因子水平以B组改善更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、C组术后4周上述因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤3组手术前后骨代谢指标比较

2.4急性时相反应蛋白比较 术后4周，3组Tf水平较术前明显上升，CER、CRP水平较术前明显下降，上述急性时相反应蛋白水平以B组改善最为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、C组术后4周上述急性时相反应蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤3组手术前后急性时相反应蛋白比较

2.5并发症比较 3组中仅2例发生局部切口感染，经对症处理后恢复良好，均未发生骨髓炎、软组织坏死等严重并发症。

3 讨论

多发性损伤合并骨折中以胫腓骨骨折最为常见，早期常合并休克，且感染发生率高[7]。传统观点认为，伴有脏器损伤的骨折患者急诊手术风险大，主张保守治疗，但随着创伤理论的发展，急救、麻醉及手术技术的提升，现倾向于尽早行骨折固定[8]。骨牵引是胫腓骨骨折传统治疗方法，通过对抗肌肉收缩力来稳定骨折端，矫正成角、重叠畸形，但该治疗方法一方面无法早期负重，骨折端缺乏纵向刺激，骨痂生长相对缓慢，致使骨折愈合时间较长[9-11]；另一方面，换药时骨折端有微动，患者痛苦较大，且易导致对位不良影响骨折愈合。

本文行骨牵引加夹板固定治疗患者中，术中出血量最高，创面愈合速度最慢，优良率最低。钢板内固定具有恢复肢体长度、纠正力线、材料强度硬、承受力大、固定坚实可靠、不易产生畸形愈合等优势[12]，但需较长的手术切口暴露时间和广泛剥离肌肉、骨膜，进而导致骨折端血液循环不良程度加重，骨折端缺血坏死，骨折延迟愈合[13]。本文行钢板螺钉固定治疗患者骨折愈合时间最长，创面愈合时间显著长于采用带锁髓内钉固定治疗组，仅次于采用跟骨牵引加夹板固定治疗组，与 Fasemore等[13]报道相符，推测原因可能与钢板螺钉固定加重损伤骨折局部血供有关。带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌，同时带锁髓内钉可防止骨折短缩和旋转移位，起到坚强固定作用，具有手术创伤小、骨折端血运破坏小、利于骨折愈合的特点[14]。本文B组无论是优良率，还是创面愈合及骨折愈合时间均优于A、C组，既缩短了住院时间，又促进了患者康复。

随着清创、骨折端复位、内固定等治疗的实施，骨折患者体内环境逐步恢复稳态，在此期间体内多种急性时相反应蛋白水平可发生明显波动，通过检测其水平可客观反映机体损伤程度，也是反映骨折治疗效果的间接指标[15]。Bibbo 等[16]研究指出，Tf、CER及CRP等指标在创伤、感染等事件发生后血清水平发生改变，其中Tf水平逐步下降，CER、CRP水平逐步升高，且改变程度与创伤、感染程度呈正相关。本研究发现，术后4周3组Tf水平逐步上升，CER及CRP水平逐步下降，说明3种治疗均可缓解机体急性应激状态；进一步发现B组上述指标水平改变程度更大，说明采用带锁髓内钉固定治疗可更有效优化机体状态。

骨折愈合是成骨细胞与破骨细胞相互作用的过程，检测血清中成骨指标与破骨指标水平可客观反映骨折愈合进度[17]。β-CTX、BALP、BGP均是与成骨细胞功能密切相关的因子。本研究发现，术后4周β-CTX水平较术前明显下降，BALP、BGP水平较术前明显上升，说明3组骨折端均逐步愈合；进一步对比3组，B组β-CTX水平更低，BALP、BGP水平更高，分析原因可能与带锁髓内钉固定治疗在保持骨折部位血供、骨骼正常生理环境方面更具优势有关。

综上所述，带锁髓内钉固定、钢板螺钉固定和跟骨牵引加夹板固定均可有效治疗合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者，但以带锁髓内钉固定疗效更佳，临床可根据不同骨折类型选择合理的治疗方案。