del Nido 停搏液在成人二尖瓣联合三尖瓣成形手术中的应用

王春乐，刘福荣，高 雪，晏 薇，文治强，唐轶伦，毛 幸，刘紫菡，熊瑶瑶

心脏瓣膜病是心脏外科常见疾病之一，手术治疗是心脏瓣膜病的主要治疗措施［1］。 瓣膜成形手术是通过修复瓣叶、瓣下腱索、瓣环等以恢复病损的瓣膜功能。 瓣膜成形手术无需置入人工瓣膜，保留患者自身瓣膜，避免了更换机械瓣术后需要终身抗凝而带来的诸多问题。 从长远的结果看，瓣膜成形术较瓣膜置换术有较高的远期生存率，而且大大改善了患者的术后生活质量。 瓣膜成形手术难度大，手术时间较长，传统的含血停搏液需要每30 min 灌注一次，这不但严重的影响了手术操作的连贯性，还增加了主动脉阻断和心肺转流（cardiopulmonary by⁃pass，CPB）时间，且多次灌注增加冠脉进气的风险，传统的含血停搏液已经不能满足此类手术的要求。

del Nido 心脏停搏液（ del Nido Cardioplegia） 最初由美国匹兹堡大学Pedro del Nido 教授针对小儿未成熟心肌不能耐受多次灌注的生理特点研发而成，是一种以高钾为基础的改良去极化保护液，具有缺血耐受时间长，单次灌注可间隔90～120 min 以避免再灌注的优点，已被证实在小儿未成熟心肌保护中效果良好［2］。 最近多项研究表明，del Nido 停搏液用于成人心脏手术中是安全有效的［3－6］，但其在国内成人的二尖瓣联合三尖瓣成形手术中的应用鲜见报道。 本研究的目的为了对比del Nido 停搏液与含血停搏液在二尖瓣联合三尖瓣成形手术中的心肌保护效果，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组 收集2019 年1 月至 2020年8 月中南大学湘雅二医院行二尖瓣联合三尖瓣成形手术患者资料。 纳入标准：年龄 18 ～70 岁； 手术方式：二尖瓣＋三尖瓣成形手术；患者首次行心脏手术。 排除标准：既往有心脏手术史； 左心室射血分数不足45%；合并其他心脏手术者。 分组：63 例患者，男性 29 例，女性 34 例，平均年龄（47.17±1.27）岁，根据术中使用的心肌停搏液种类分为观察组30例，对照组33 例。 观察组术中应用的del Nido 停搏液，对照组术中应用的含血停搏液（血液与晶体比例为4 ∶1），两种停搏液的主要成分见表1，两组患者临床资料见表2。

表1 两种心脏停搏液的主要组成

表2 两组患者一般临床资料比较

1.2 方法 患者入手术室后常规吸氧和心电监护，局麻下行桡动脉穿刺，静脉麻醉诱导后气管插管，行颈内静脉穿刺置管术。 使用Stockert V 型人工心肺机（德国）、TERUMO 成人膜式氧合器（日本）、动脉微栓过滤器和CPB 管路（东莞）。 预充液包括勃脉力a 1 500 ml，甘露醇250 ml。 患者均采用静吸复合麻醉，正中开胸，上下腔静脉、主动脉根部插管，两组患者手术均采用浅低温CPB（膀胱温32 ～34℃），阻断升主动脉后，主动脉根部灌注心肌保护液，对照组第一次灌注含血停搏液，初始剂量20 ml／kg，温度0～4℃，每 30 min 灌注一次，每次 10 ml／kg，灌注压力200～250 mmHg。 观察组一次性灌注 del Nido 停搏液剂量20 ml／kg，体重＞50 kg 患者，总量不超过 1 L，温度 8～12℃，灌注压力 200～250 mmHg。 CPB 流量 2.0～2.8 L／（ m2·min） ，平均动脉压维持在 60～80 mmHg，转中维持红细胞压积（ hematocrit， HCT）＞0.20，pH 7.35～7.45，动脉二氧化碳分压（ PaCO2）35～45 mmHg。

1.3 观察指标 观察患者术前、CPB 30 min，停机后 1 h、术后 24 h 的血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度、 HCT、血钾离子（K＋） 以及乳酸（lactic acid，Lac）；术前及术后24 h 的肌钙蛋白 I（troponin，cTnI），心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）的浓度及肌酐（creatinine， Cr）水平；CPB 时间、主动脉阻断时间、停搏液灌注次数、停搏液总量、晶体灌注量及心脏自动复跳率；术后24 h 血管活性药物评分、术后呼吸机辅助时间、ICU 住院时间、术后住院时间及并发症。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，用PP 图进行正态性检验。 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示。 两组间计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本资料 两组患者在性别、年龄、左心功能、合并症等方面均无差异（P＞0.05）。 见表 2。

2.2 两组患者术中CPB 相关情况比较 与对照组比较，观察组灌注停搏液的总量、灌注次数、CPB 时间及主动脉阻断时间均减少，心脏自动复跳率及晶体灌注量均增加，具有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术中心肺转流相关情况比较

2.3 两组患者围手术期生化指标的比较 两组患者术前和术后 24 h 血 Cr、cTnI、CKMB、Hb、HCT、血K＋、Lac 等组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 与对照组比较，观察组 CPB 30 min、Hb、HCT、血 K＋均减少，具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4 和表 5。

表4 两组患者围手术期Hb、HCT、血K＋、Lac 比较（）

表4 两组患者围手术期Hb、HCT、血K＋、Lac 比较（）

注：Hb：血红蛋白；HCT：红细胞压积；K＋：钾离子；Lac：乳酸；与对照组比较∗P ＜0.05

术前CPB 30 min 停机后1 h 术后24 h项目 对照组（n＝33）观察组（n＝30） P 值 对照组（n＝33）观察组（n＝30） P 值 对照组（n＝33）观察组（n＝30） P 值 对照组（n＝33）观察组（n＝30） P 值Hb（g／L） 129.08±3.14 130.90±2.32 0.774 79.55±0.92 72.73±0.60 0.001 113.20±1.67 107.40±1.57 0.014∗ 108.50±3.82 114.40±2.20 0.200 HCT 0.40±0.01 0.40±0.01 0.764 0.26±0.03 0.23±0.00 0.001 0.36±0.01 34.40±0.01 0.062 0.36±0.02 0.34±0.01 0.482 K＋（mmol／L） 4.12±0.06 4.03±0.06 0.202 5.33±0.09 4.83±0.04 0.001 4.34±0.06 4.03±0.06 0.001∗ 4.21±0.05 4.20±0.06 0.899 Lac（mmol／L） 0.91±0.04 0.81±0.04 0.098 2.10±0.08 2.09±0.09 0.932 2.02±0.12 2.07±0.15 0.817 2.01±0.11 1.91±0.15 0.587

表5 两组患者围手术期cTnI、CKMB 及Cr 比较（）

表5 两组患者围手术期cTnI、CKMB 及Cr 比较（）

注：cTnI：心肌肌钙蛋白；CKMB：肌酸激酶同工酶；Cr：肌酐

术前术后24 h项目对照组（n ＝33） 观察组（n ＝30） P 值 对照组（n ＝33） 观察组（n ＝30） P 值cTnI（μg／L） 0.05±0.00 0.05±0.00 － 6.15±0.72 4.31±0.80 0.093 CKMB（μg／L） 1.00±0.00 1.00±0.00 － 28.75±2.36 24.10±1.68 0.120 Cr（mg／L） 67.70±3.03 68.12±3.24 0.925 77.55±3.07 79.88±5.54 0.707

2.4 两组患者血管活性药物评分及临床转归比较 两组患者术后24 h 血管活性药物评分、呼吸机辅助时间、ICU 住院时间及术后住院时间等组间均无显著差异（P＞0.05）。 两组患者术后均无脑血管意外、肾衰竭及低心排等相关并发症，仅观察组有1 例肺部感染并发症，两组患者均无死亡病例。 见表 6。

表6 两组患者血管活性药物评分及临床转归比较（）

表6 两组患者血管活性药物评分及临床转归比较（）

注：血管活性药物评分＝多巴胺［μg／（kg·min）］＋多巴酚丁胺［μg／（kg·min）］＋10×米力农［μg／（kg·min）］＋ 100×肾上腺素［μg／（kg·min） ］＋100×去甲肾上腺素［μg／（kg·min）］＋10 000×垂体后叶素［units／（kg·min）］，然后取 24 h 平均值

项目 对照组（n ＝33） 观察组（n ＝30） P 值术后 24 h 血管活性药物的评分（分） 6.24±0.20 6.00±0.34 0.528呼吸机辅助时间（h） 18.20±0.61 18.59±0.77 0.688 ICU 住院时间（d） 2.27±0.10 2.30±0.10 0.846术后住院时间（d） 9.58±0.67 9.30±0.41 0.735

3 讨 论

与普通含血停搏液相比，del Nido 停搏液可有效的延长灌注间隔时间（90 ～120 min），减少再灌注次数，这不仅加快了手术的进程，也减少了冠脉进气的风险。 本研究中，与对照组相比，观察组灌注停搏液的总量、灌注次数、CPB 时间、主动脉阻断时间均减少，佐证了既往关于del Nido 停搏液在这一方面的优势［7－10］。 目前有些研究表明 del Nido 停搏液可提高心脏自动复跳率［5］，其潜在机制包括del Nido 停搏液中利多卡因以及硫酸镁，前者通过抑制心肌细胞膜钠通道，其可增加心肌细胞的不应期。 此外，利多卡因还可以影响 Na＋／Ca2＋交换体激活，减少 Ca2＋内流，从而减少了细胞内Ca2＋浓度，同时硫酸镁也可以拮抗Ca2＋，加之基液为复方电解质为不含钙，最终形成了细胞内“低钙”的环境，减少了心肌再灌注损伤，促进了心肌细胞的复跳，本研究也发现del Nido停搏液可显著提高患者心脏自动复跳率。 但Matte等［11］发现，小儿患者del Nido 停搏液灌注量超过1 L并不提供更多的心肌保护效果，还可能造成复跳延迟。 与此同时，Mishra 等［12］对 100 例在 CPB 下行冠状动脉旁路移植术或双瓣置换术的成人患者进行研究，发现del Nido 停搏液和St.Thomas 停搏液两组患者电除颤率无统计学差异。 本研究发现del Nido 停搏液相较普通含血停搏液可提高心脏自动复跳率，与之前Kim WK 等学者研究一致，但由于本研究样本量不多，尚缺乏普遍性，故未做统计学结论。 因此对于del Nido 停搏液能否更有效的提高患者心脏自动复跳率，仍需要更多的多中心，大样本，前瞻性的试验加以佐证。

良好的心肌保护是心脏手术成功的关键，心肌型CKMB、cTnI 含量和心血管药物评分是反应术中心肌保护效果的重要检测指标。 本研究结果显示，两组患者在心肌酶学含量及心血管药物评分方面，观察组较对照组低，但结果并无统计学差异，然而Valooran 等［13］研究发现 del Nido 停搏液可以减少心肌缺血，术后心肌cTnI 含量显著低于对照组。 与此同时本研究表明del Nido 停搏液与含血停搏液均可以提供良好的心肌保护。 目前对于 del Nido 停搏液的争议点主要在于其灌注了大量晶体液，会对患者的血液进行稀释，同时降低了HCT，影响了外周的血氧供应。 本中心的研究也提示了del Nido 灌注的晶体液量明显多于对照组，且CPB 中30 min Hb、HCT也明显低于对照组；针对于此，本中心采取了适当利尿及超滤等办法，可有效的解决此问题。 在停机后1 h 及术后24 h 两组的HCT 均无统计学差异。 Lac 是反应外周微循环组织灌注的可靠且重要的指标［14－15］，本研究发现两组 Lac 水平在术前、CPB 30 min、停机后1 h 以及术后24 h 组间均无统计学差异，提示可能由del Nido 停搏液引起的血液稀释，不影响外周微循环组织灌注。 并且本研究发现，虽然大量灌注晶体液后两组在CPB 30 min 以及停机1 h后血K＋有统计学意义，但其数值均在人体血钾正常范围内，无临床意义。 本研究为单中心研究，样本量不多，尚缺乏普遍性，对于del Nido 停搏液的潜在不足，仍需更多的前瞻性实验或临床分析研究，对于远期疗效仍需长期随访及观察。

综上所述，在成人二尖瓣联合三尖瓣成形手术中，del Nido 停搏液与含血停搏液的心肌保护效果无显著差异。 del Nido 停搏液可以减少灌注次数、缩短CPB 时间及主动脉阻断时间，使手术更具连贯性。del Nido 停搏液在成人二尖瓣联合三尖瓣成形手术中可提供有效的心脏保护。