邱跃文 金林原 张艳芬 黄锋华 孙 佩
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种主要表现为关节滑膜炎性病变的全身免疫性疾病。以往常依赖于X线、CT或MRI监测其治疗效果,但X线、CT均有放射性,X线不能直接显示滑膜炎性改变,CT、MRI价格贵且对关节滑膜内血流的显示需借助造影剂,均有一定的局限。彩色超微血管成像(color superb microvascular imaging,cSMI)技术是一种全新、无创且无需造影剂的超声成像技术,可清晰地显示低速微小血管,提高血流分级的准确性[1]。研究[2]证实应用cSMI技术可以敏感地显示滑膜血流,从而提高RA的早期诊断率。本研究应用cSMI技术监测RA患者腕关节治疗前、后滑膜血流分级及动脉阻力指数(RI)变化,旨在为临床观察RA治疗效果提供影像学依据。
选取2019年12月至2020年8月我院风湿免疫科累及腕关节的RA患者40例,其中男18例,女22例;年龄18~73岁,平均(51.3±15.2)岁;患病时间10个月~8年,平均(4.2±1.8)年。纳入标准:①所选患者持续患病时间超过6个月,临床资料完整;②治疗前伴腕关节肿胀、压痛等临床表现;③符合美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的RA分类标准和评级系统[3]。排除标准:其他自身免疫性疾病、严重感染疾病、外伤或退行性关节病。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。
1.超声检查:使用东芝Aplio 400彩色多普勒超声诊断仪,高频线阵探头,频率为14 MHz。选用肌骨超声低速血流模式,增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号。患者取坐位,充分暴露受累较重侧腕关节,行多切面超声扫查,于腕关节滑膜最厚处检测滑膜内血流信号,在血流显示较好区域应用频谱多普勒监测动脉RI,脉冲多普勒取样容积为1 mm,声束与血流夹角<60°,重复测量3次取平均值。因0级血流表现为滑膜内无明显血流信号,脉冲多普勒信号获取极困难,故本研究以RI为1.0计算。所有患者在治疗前、治疗1疗程(6个月)后分别行超声检查;两次超声检查均由同一不了解患者情况且经验丰富的超声医师检测。
2.实验室检查:分别于治疗前、治疗1疗程后检测类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)。
3.治疗方案:所有患者均治疗1个疗程,用药方案:①氨甲蝶呤片,口服,每周10 mg;②强的松片,口服,每次5 mg,每日2次;③来氟米特,口服,每次10 mg,每日1次。
4.滑膜血流分级采用四级半定量评分法,诊断标准为[4]:0级,滑膜内无明显血流信号;Ⅰ级,滑膜内探及1~2处点状血流信号;Ⅱ级,滑膜内探及小于一半滑膜面积的血流信号;Ⅲ级,滑膜内探及大于一半滑膜面积的血流信号。
应用SPSS22.0统计软件,计量资料以x±s表示,行配对t检验;计数资料以例或率表示,行χ2检验。相关性分析采用Spearman或Pearson相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前RA患者腕关节滑膜增厚明显,且厚薄不均匀,彩色血流信号丰富;治疗后滑膜变薄,彩色血流信号稀少;治疗后滑膜RI较治疗前明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。治疗前滑膜内血流分级为Ⅱ级、Ⅲ级血流比例为97.50%,治疗后Ⅱ级、Ⅲ级血流比例为27.50%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
图1 同一RA患者(女,50岁)治疗前后超声图像
治疗后血生化指标RF、CRP、ESR、CCP均较治疗前显著降低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 治疗前后血生化指标及超声表现比较
1.治疗前后血流分级与血生化指标及RI的相关性分析
治疗前血流分级与RF、CRP、ESR、CCP均呈正相关(r=0.648、0.369、0.295、0.624,均P<0.05),与RI呈负相关(r=-0.820,P<0.05)。治疗后血流分级与RF、CRP、ESR、CCP均呈正相关(r=0.765、0.559、0.573、0.701,均P<0.05),与RI呈负相关(r=-0.811,P<0.05)。
2.治疗前后RI与血生化指标的相关性分析
治疗前RI与RF、CRP、ESR、CCP均呈负相关(r=-0.682、-0.420、-0.434、-0.798,均P<0.05);治疗后RI与RF、CRP、ESR、CCP均呈负相关(r=-0.657、-0.549、-0.765、-0.765,均P<0.05)。
RA常见于中年人群,女性发病率高于男性,是一种涉及多个关节和器官的慢性炎性滑膜疾病,其发病机制复杂,目前尚未完全明确[5]。临床常以血生化指标监测RA治疗效果,本研究中也发现治疗后各血生化指标均较治疗前明显减低(均P<0.05),反映治疗效果良好。但血生化指标仅间接反映疗效,且其结果易受血标本采集、保存等环节影响。RA病变的基础部位在滑膜,高频超声可以获得清晰的滑膜图像,在检测滑膜炎方面优于视觉触诊和常规放射线检查[6]。研究[7]表明滑膜厚度可以作为反映RA患者疗效的辅助指标之一。本研究进一步应用cSMI技术监测RA关节滑膜血流,具有无辐射、无创、可重复、便利、实时动态等优势,可有效显示滑膜炎的炎性充血程度,检测滑膜内的血流灌注情况,定量评估滑膜炎性程度[8]。研究[9]表明在RA活跃期滑膜内彩色多普勒血流信号明显增多。本研究中治疗前滑膜内均可探及彩色血流信号,其中22例血流信号极丰富(Ⅲ级);治疗后无滑膜血流信号极丰富病例,且6例未探及血流信号(0级),其治疗前、后血流分级比较,差异有统计学意义(P<0.05)。同时基于cSMI基础上应用脉冲多普勒技术可定量分析滑膜内动脉RI。本研究中治疗前RI为0.62±0.07,治疗后RI为0.83±0.10,治疗后RI明显增高(P<0.05),与刘小宝和林昌松[10]研究结果相似,分析与治疗前RA活跃时动脉增生扩张血流丰富,RI较低,而治疗后动脉收缩甚至闭塞,血流稀少,RI升高有关。
滑膜血流分级及RI可以反映RA的活动性,血流越丰富,分级越高,RI越低,则疾病越活跃,提示预后越差。研究[11]发现正在接受治疗的RA患者即使临床症状缓解,若发现滑膜内血流丰富,也证明亚临床滑膜炎的存在,预示RA复发风险高。本研究相关性分析发现治疗前、后滑膜血流分级与反映疗效的血生化指标均呈正相关(均P<0.05),与冯彪等[12]研究结果一致;同时还发现RI与血流分级及血生化指标均呈负相关(均P<0.05),相关研究[13]也提出滑膜RI值越低,提示炎症越重。分析其原因,治疗前RA活跃期血流丰富,内血流阻力减低,促进滑膜增生,释放相关因子及刺激相关抗体形成,有效治疗后时滑膜血流供应减少,RI增高,滑膜营养缺乏,释放相关因子及刺激相关抗体形成亦减少。由此可见,滑膜血流可以直观地反映RA患者的治疗情况。
综上所述,cSMI技术可动态监测RA患者疗效,为临床诊疗提供较准确的信息。但本研究样本量较少,为单中心研究,且未进行cSMI技术与超声造影及CDFI技术的对比研究,可能存在研究偏差,有待以后进一步深入研究,为下一步治疗方案的制定提供更多信息。