超声诊断髋关节镜二次翻修前上盂唇撕裂的应用价值

傅 强 崔立刚 徐 雁 高冠英 赵宇晴

近年来随着髋关节镜技术的发展和普及，髋关节盂唇撕裂逐渐引起临床关注，其多发生于髋关节前上方［1-2］，主要引起腹股沟区和臀区疼痛，可进一步加重髋关节损伤［3］。髋关节撞击综合征（FAI）是导致髋关节盂唇撕裂的主要原因，根据异常解剖结构出现的部位可分为3种类型：凸轮（Cam）型、钳夹（Pincer）型和混合型［4］。髋关节镜下探查及修复是诊断盂唇撕裂的金标准和主要治疗方式，虽能显著改善大多患者的疼痛症状［5］，但部分患者可出现临床症状缓解不明显或病情反复，需行髋关节镜二次翻修。残余骨性畸形、盂唇再次损伤等是导致盂唇翻修的主要原因［6-7］。高分辨率超声对于软组织分辨率高、操作便捷、无放射性，既往已有应用超声诊断髋关节前上盂唇撕裂的报道［8-10］。本研究旨在探讨超声对髋关节镜二次翻修患者前上盂唇撕裂的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年4月至2021年1月于我院运动医学科收治的23例行髋关节镜二次翻修患者的超声、MRI检查资料，其中男8例，女15例，年龄16～61岁，平均（37.4±11.9）岁；发病于左髋13例，右髋10例。第1次髋关节镜与二次翻修术时间间隔平均（23.2±13.2）个月。入选患者均于二次翻修术前6个月内完成超声及MRI检查。其中行第3次髋关节镜手术者1例（以第2次手术前超声和MRI检查结果统计），行第2次髋关节镜手术者22例。纳入标准：①所有髋关节镜手术均于我院运动医学科完成；②二次髋关节镜翻修前均于我院完成超声及MRI检查，有完整的检查资料。排除标准：①既往髋关节镜手术未于我院完成；②二次髋关节镜翻修前超声或MRI资料不全。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9或三星RS80A彩色多普勒超声诊断仪，根据患者自身条件选取C1-5、CA1-7A凸阵探头和9L、LA2-9A线阵探头进行超声静态及动态评估［8］，中心频率分别为3.8 MHz、3.2 MHz、6.1 MHz、5.6 MHz。静态评估：患者取仰卧位，下肢轻度外旋、外展，探头沿股骨颈长轴方向行髋关节斜矢状面扫查。以髂骨髋臼顶、关节囊、盂唇及股骨头作为解剖参考，然后探头向外侧及内侧平行移动，评估髋关节前上方（钟面位12点至3点方向）盂唇结构及回声。动态评估：髋关节被动屈曲0°～90°、内收0°～20°、内旋0°～30°，动态状态下再次评估盂唇内部结构。检查时详细记录盂唇是否存在裂隙、肿胀及回声是否均匀等。结合文献［8，10］报道，本研究超声评估盂唇撕裂应用两个标准：①标准1，即盂唇内裂隙；②标准2，包括盂唇内裂隙、盂唇肿胀、回声不均匀、盂唇局部结构缺失或分离、盂唇旁囊肿，符合以上任一条或多条即诊断为髋关节盂唇撕裂。所有检查由一名具有10年以上肌骨超声检查经验的超声医师完成并做出诊断，且未知MRI检查结果。

2.MRI检查：单髋MRI检查使用西门子MAGNETOM Trio Tim 3.0T和GE Discovery MR 750W 3.0T磁共振成像仪。患者取仰卧位，柔软包裹式表面线圈包绕患侧髋关节。常规髋关节MRI扫描包含以下序列：轴位、斜冠状位、斜矢状位脂肪饱和抑制快速自旋回波质子加权成像。扫描参数：TR 3000 ms，TE 32 ms，视野180 mm×180 mm，层厚3.0 mm，层间距3.0 mm，矩阵256×230。扫描定位：斜轴位为扫描方位平行于股骨颈的长轴；斜冠状位为斜轴位图像上扫描方位垂直于髋臼前后缘的连线。参考肩关节术后盂唇信号改变［11］，本研究MRI评估髋关节盂唇分为6级：0级，完全正常的盂唇；1级，仅有盂唇轮廓异常；2级，盂唇内片样高信号，但未达水样信号；3级，盂唇内线状高信号，但未达水样信号；4级，盂唇内水样信号；5级，盂唇结构消失。结合既往文献［12］报道，本研究以不同级别的盂唇表现作为评价撕裂的标准：①标准1，MRI评估4级以上，即盂唇内水样信号、盂唇结构消失即诊断为术后盂唇再撕裂；②标准2，MRI评估3级以上，即盂唇内线状高信号、盂唇内水样信号、盂唇结构消失诊断为术后盂唇再撕裂。由一名具有10年以上肌骨MRI检查经验的放射科医师调取MRI图像并做出分析诊断，且未知超声检查结果。

3.髋关节镜探查与手术：所有患者均由一名具有10年以上髋关节手术经验医师进行髋关节镜手术。术前掌握MRI、超声影像资料及诊断结果，术中采用常规髋关节镜手术程序，详细探查有无髋关节盂唇撕裂，根据损伤性质进行盂唇修复或盂唇清创术。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件，计数资料以例或率表示，行McNemar’s检验。以髋关节镜手术结果为金标准，计算超声和MRI不同标准诊断髋关节前上盂唇撕裂的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入选患者髋关节镜资料

23例患者首次髋关节镜手术中均证实存在FAI和前上盂唇撕裂，且FAI中混合型13例，Cam型10例。二次翻修术中证实存在前上盂唇撕裂20例、FAI 16例。二次翻修术中探查发现前上盂唇未撕裂3例，其中关节镜下发现股骨颈囊肿1例，骨样骨瘤1例，滑膜炎1例。见表1。

表1 入选患者两次髋关节镜检查结果及翻修病因 例

二、二次翻修前上盂唇撕裂超声表现

超声表现为前隐窝积液5例，滑膜增生2例，关节囊增厚3例，关节囊钙化1例，盂唇内线样强回声5例，盂唇肿胀5例，盂唇内裂隙6例，盂唇回声不均匀6例，见图1。

图1 二次翻修患者术前上盂唇撕裂声像图

三、二次翻修前上盂唇撕裂MRI表现

MRI表现为盂唇轮廓异常1例；盂唇内的片样高信号，但未达水样信号6例；盂唇内的线状高信号，但未达水样信号10例（图2A）；盂唇内的水样信号5例（图2B）；盂唇结构几乎消失1例。

图2 二次翻修患者术前MRI图

四、超声与MRI诊断二次翻修患者术前上盂唇撕裂诊断效能比较

超声标准2的诊断敏感性及准确率虽高于超声标准1，但差异均无统计学意义。MRI标准2的诊断敏感性高于MRI标准1，差异有统计学意义（P=0.008）；准确率虽高于标准1，但差异无统计学意义。应用超声标准1与MRI标准1评估二次翻修前上盂唇撕裂的敏感性、特异性及准确率相似，均为30.0%、100%、39.0%；应用超声标准2与MRI标准2的诊断敏感性和准确率比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 超声和MRI诊断二次翻修患者前上盂唇撕裂的诊断效能 %

讨 论

研究［13］显示，FAI患者以混合型最为多见，其次为Cam型，Pincer型最少见。本研究中也经首次髋关节镜手术证实23例患者均有FAI和前上盂唇撕裂，FAI以混合型主，其次为Cam型。二次翻修手术的主要病因为残余骨性畸形、盂唇再次损伤等［6，14］，本研究中有20例为前上盂唇撕裂伴发骨性畸形，16例为FAI，仍以混合型FAI为主（12例），4例为Cam型，其中1例为Cam型伴髂前下棘撞击，4例为单纯髂前下棘撞击。髂前下棘撞击是由于髂前下棘结构变异致其间隙变小或消失导致，引起盂唇撕裂甚至导致软骨损伤，从而加快软骨退变的进程。由于该病少见，相关文献报道较少，并未引起临床广泛关注。本研究二次翻修患者术中证实3例无前上盂唇撕裂者均无骨性畸形，提示二次翻修患者上盂唇撕裂多由残余骨性畸形如FAI、髂前下棘撞击引起。

既往研究［6］证实二次翻修患者盂唇和软骨损伤部位与FAI的残余部位相对应。盂唇撕裂是FAI的典型表现，同时也是髋关节内最常见的病理改变［15］。随着超声分辨率的提高，近年来肌骨超声广泛应用于临床，既往研究［8，10］将盂唇内裂隙等征象作为定性诊断髋关节前上盂唇撕裂的指标，傅强等［16］应用超声测量前上盂唇截面积（CSA）定量评估上盂唇撕裂，具有良好的可重复性。高场强3.0TMRI的软组织分辨率高，对于髋关节盂唇和软骨损伤有较高的敏感性和特异性，对于诊断盂唇撕裂具有显著优势［17］。本研究入选的髋关节镜二次翻修患者分别应用超声标准1、标准2和MRI标准1、标准2判断上盂唇撕裂。盂唇内裂隙是盂唇撕裂的直接征象，超声标准2联合了术后可能出现的盂唇肿胀、回声不均匀等征象进行评估。MRI上积液较少患者的撕裂及较小的术后撕裂因容积效应影响，亦可表现为线状高信号，MRI标准2增加了此征象作为诊断标准。相对于超声标准1和MRI标准1，超声标准2、MRI标准2诊断盂唇撕裂的标准更加宽松。本研究结果表明，超声标准1及MRI标准1对于髋关节镜二次翻修患者前上盂唇撕裂的整体诊断效能均较低，考虑为关节镜术中多进行病灶清理及盂唇缝合修补术，清理术后盂唇体积缩小，减少了可观察范围，此外修补术中缝线留存可表现为盂唇内等号样强回声，也影响盂唇内部结构判断，相对于术前提高了盂唇撕裂的诊断难度。应用超声标准2和MRI标准2，其诊断敏感性及准确率分别较超声标准1和MRI标准1有所提高，其中MRI诊断敏感性由30%提高至70%，差异有统计学意义（P=0.008）。本研究应用MRI评估盂唇内线状水样高信号6例，而盂唇内的线状高信号10例，若将盂唇内的线状高信号归为盂唇撕裂，可显著提高诊断敏感性。提示对于二次翻修患者，应联合多个超声征象或应用宽松MRI诊断标准进行综合评估，以提高前上盂唇撕裂的诊断敏感性。

本研究存在以下局限性：①作为回顾性研究，仅由1名高年资医师行超声检查和评估结果，未行一致性评估；②纳入样本量小，尽管本研究回顾了近6年的髋关节镜二次翻修病例资料，但仅入选23例；③本研究中髋关节镜二次翻修患者仅3例不伴前上盂唇撕裂，阴性病例较少，会影响诊断特异性评估，有待进一步大样本量研究。

综上所述，虽然超声及MRI诊断髋关节镜二次翻修前上盂唇撕裂均存在局限性，但联合多个超声征象或应用宽松MRI诊断标准可提高二次翻修前上盂唇撕裂的诊断效能。