广泛粘连性肠梗阻术中注意点

唐光勇

广泛粘连性肠梗阻是外科发病率较高的临床病症，手术创伤、腹腔炎症反应等是其主要的诱发因素，临床表现为腹胀、恶心呕吐、排便不畅等，不利于提高患者的生活质量。目前，保守治疗对于广泛粘连性肠梗阻的治疗疗效不太理想，可能会导致患者错失良好的治疗时机，诱发腹膜炎、肠坏死等多种并发症。现阶段，传统开腹肠梗阻手术、小肠内排列术等是广泛粘连性肠梗阻的主要手术方式。那么在广泛粘连性肠梗阻术中需要注意哪些关键问题呢？

把握麻醉要求

无论是全身或连续硬膜外麻醉，均需引导患者保持腹肌松弛，避免术中血压、呼吸变化发生明显变化，避免影响手术顺利操作，同时防止影响临床医师状态，保障手术顺利开展。

切口选择

根据实际情况可通过经右腹直肌探查切口，有文献报道提出，对于存在手术史者，可沿用原切口，但适度往上下延长，借助未枯连的间隙裂孔，以有利于分离。对于手术史较多者，可通过压痛较甚且具有一侧包块的原切口进入。对于有原切口者，在切开皮肤之前，于其两侧局部适度注入0.5%普鲁卡因（增加适当肾上腺素液），对原疤痕进行切除，预防渗血情况的发生。此外，电凝止血存在一定利弊，需根据具体状况运用。

评估粘连灼性质及程度

进腹后适度将切口周边粘连剥离，密切监测肠粘连状态，粘连存在膜状、纤维束带祥或伴有微血管性等，应充分评估粘连程度，观察其是否处于毫无孔隙或是紧密相连的状态，对于其间出现微小血管，或是互相之间较易松开，缺乏阻挡性，则其在剥离粘连难度上具有明显差距，必须慎重处理。同时，还需要观察肠管及其周边组织有无炎性充血水肿、肠管是否充气积液、膨胀，因为这是导致剥离肠壁撕破、创面渗血的重要因素。

明确梗阻区域

明确梗阻区域是手术操作最为关键的环节，一般剥离粘连遵循先易后难原则，并由外围至中心。从上至下，先空肠再回肠或是先寻找病灶，但术者可能会遇到异常而导致信心不足，影响手术节奏，不利于操作顺利开展。故此，应保持耐心和细心，辨清解剖关系，仔细剥离，大部分梗阻区域能够明确找到，极个别病灶或中心可能難以有效分清，需认清肠管次序，其余难以剥离的一段肠管（含病灶）可通过肠切除或其他合理手段进行梗阻解除。有文献报道认为，在进行剥离之前，对梗阻近侧肠管先予以减压具有一定优势，但必须合理采用针对性的正规减压方式。

粘连剥离方法

有研究报道表示，无论粘连如何广泛，剥离方法主要包括徒手和钝性，并辅以锐性剪割以及即时结扎、缝扎等。手法剥离有着一定的敏感性，且具有较好触觉，可以区分粘连程度与性质，并易鉴别肠管和其他组织之间的关联性。在进行分离时，可以先突破较为薄弱的裂隙，并逐步循序进行，在发生障碍时，可暂且搁下，能分则分，不可分后再分，伴随周边粘连松弛，原先较为坚实或较难分开的粘连处理将更加容易简单。此外，有学者习惯通过小腹腔吸引管的内管，轻缓吸引，并且一边吸引，一边剥离，维持手术野清晰，若发现出血点则迅速对症处理，在吸引中应确保动作轻柔。

结论

综上所述，粘连性肠梗阻部分可经非手术治疗达到症状消退的效果，但大部分反复发作或保守治疗无效者，仍需给予手术治疗。在广泛粘连性肠梗阻术的难度较大，可能会遇到粘连过多等相关问题，如何有效提高广泛粘连性肠梗阻术的应用效果是临床所面临的关注重点。在开展广泛粘连性肠梗阻手术时，应根据麻醉要求，选取适宜的麻醉方式，同时通过切口合理选取、科学评估粘连的性质及程度、有效明确梗阻区域及粘连剥离方法等，提高广泛粘连性肠梗阻术的操作效率及质量，确保广泛粘连性肠梗阻术有序开展，提升手术实施的成功率。

编辑：陌漓  yangsheng_moli@sina.com