CTV与颅骨CT三维重建融合影像在小脑桥脑角肿瘤经乙状窦后入路手术中的运用

陆 波 莫永彪 陈 刚 龙 飞 唐雄伟 吴 军 沈国洪 谢延风

乙状窦后入路是神经外科广泛应用于治疗小脑桥脑角（cerebellopontine angle，CPA）病变的手术入路[1]。术中要求暴露横窦和乙状窦交界，以利于天幕和岩骨背面的充分暴露。开颅时，为暴露横窦-乙状窦移行处，钻取的第一个骨孔称之为“关键孔”，临床上多采用颅骨表面星点、上项线等解剖标记，确定“关键孔”在颅骨外表面的位置[2，3]。然而，越来越多的研究表明，颅骨表面标志与横窦-乙状窦移行处的位置关系，存在较大的解剖变异，若仅以此指导开颅会增加静脉窦损伤的风险[4～6]。近年来，有文献报道利用CT颅骨成像等影像技术定位“关键孔”，以此指导开颅，获得较满意的效果[6～10]。2016年1月至2019年6月利用CT静脉成像（CT venography，CTV）联合颅骨标志指导经乙状窦后入路手术治疗CPA肿瘤36例，发现静脉窦损伤风险降低，骨质缺损少，节省开颅时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料36例中，男21例，女15例；年龄43～73岁，平均54岁。听神经鞘瘤24例，脑膜瘤9例，胆脂瘤3例；均采用标准枕下乙状窦后入路手术；左侧开颅22例，右侧14例。本研究获得重庆市合川区人民医院医院伦理委员会通过及病人知情同意。

1.2 影像学检查 术前均行CTV检查，以听眦线为基线进行动态扫描，扫描方向从颅底至颅顶，层厚0.5 mm。经肘静脉注非离子型碘对比剂优维显370 mgI/ml，用量60～80 ml，生理盐水20～30 ml，用20 ml造影剂，15 ml生理盐水做test-bolus，得到血管强化的时间-密度曲线，确定个体化的扫描延迟时间。在GE ADW 4.2 工作站，将CTV数据及平扫数据融合，再采用容积再现（volume rendering，VR）重组三维血管与颅骨影像，使血管与颅骨同时显示。首先，在颅骨表面标志显影明显时建立以星点（人字缝、顶乳缝、枕乳缝交汇点）为原点，其与二腹肌间沟连线为X轴，过星点的垂线为Y轴建立坐标系。然后，在融合像中，寻找乙状窦与横窦转角处，该处标记为“关键孔”，确定该孔在坐标体系中位置用于术中定位。见图1。

图1 CT静脉成像与颅骨CT三维重建融合影像显示“关键孔”与星点及二腹肌沟位置关系

1.3 手术方法 全麻后，取偏向健侧的侧俯卧体位，头架固定头位于前屈侧倾位，上身抬高30°，头下垂15°，前屈10°。使乳突区置于术野最高点。沿耳后发际内的“s”形切口，全层切开皮肤肌肉，暴露星点、二腹肌间沟及乳突后缘等解剖结构，在颅骨表面寻找术前描记出的“关键孔”，以此为第一孔的钻孔位置；在“关键孔”及其下方各钻一骨孔。明胶海绵推开硬膜粘连处，铣刀铣开骨瓣。观察横窦乙状窦交界处与“关键孔”具体关系。术中缓慢释放脑脊液增加手术操作空间，调节显微镜投射角度充分暴露视野，完整切除肿瘤。术毕严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，逐层缝合肌肉皮下组织及头皮。

2 结果

“关键孔”位于星点正下方或内下方，在坐标体系中星点到“关键孔”正下方垂直距离在7～21 mm，平均（12.8 ±3.8 ）mm；星点到“关键孔”水平距离在0～9 mm，平均（3.6 ±2.5 ）mm。术中清晰暴露横窦乙状窦交界处，均无静脉窦损伤。术中骨瓣一次成型，用时平均38 min，术中视野充分暴露，显微镜下全切肿瘤，术后无明显骨质缺损，无皮下积液、切口脑脊液漏、颅内感染，乳突积液等并发症，均恢复良好，无严重并发症。

3 讨论

乙状窦后入路于1905年由Krause首先报道。随着神经外科发展，不断有学者提出改良和扩展方案，目前，乙状窦后入路是CPA肿瘤的常用手术入路[1]。该入路手术的重点在于静脉窦不受损前提下有效地暴露横窦-乙状窦结合处以及乙状窦后缘和部分横窦下缘，尽量扩大手术区视野，同时还要尽可能保证骨瓣的完整性，减少或不用咬除过多的颅后窝骨质[7]。由于该入路骨瓣与横窦、乙状窦关系密切，且静脉窦壁与窦沟内面常有粘连，若术中静脉窦损伤，将导致术中大出血、空气栓塞等严重并发症。因此，为了在快速骨瓣成形的同时确保横窦和乙状窦不受损伤，术中选择合适的第一钻孔点，即“关键孔”以骨孔恰好能暴露交角处内侧边界为宜，该孔的选择至关重要。

传统手术多采用颅骨表面标志确定“关键孔”的位置，常用的解剖标志包括星点、上项线等等。应用最广泛的为星点，即枕乳缝、顶乳缝、人字缝的交点，被广泛认为正对横窦-乙状窦交界处[2，3]，因此“关键孔”多选取在星点处或略前下方处。近年来，文献报道星点等解剖标志与横窦-乙状窦交界的位置关系存在较大的解剖变异，若仅凭颅骨表面标志确定钻孔点，大大增加静脉窦损伤的风险[4～6，11，12]。Rhoton[13]提出为避免窦的损伤，建议在星点下方2 cm钻孔，铣下骨瓣后用咬骨钳扩大骨窗直至暴露横窦下缘和乙状窦后缘。此法虽相对安全，但却增加了手术时间及骨质缺损范围，术后常有骨质缺损致皮下积液、脑脊液乳突漏，甚至颅内感染；以及因骨质丢失过多而致骨瓣复位不稳等。

随着影像学技术的发展，为了确保安全，学者们尝试了各种方法。有学者利用3D-CT颅骨成像技术，通过在颅骨上静脉窦沟的走形定位横窦-乙状窦移行处，获得了较满意效果[9]。Sheng等[11]利用CT血管成像技术，对血管及骨质进行融合，寻找骨性标志物与静脉窦关系，对临床亦有一定指导意义。近年来较流行的增强现实技术，亦被学者运用在乙状窦后入路开颅手术中[8]。同时，日益成熟的MRI导航技术辅助乙状窦后入路开颅亦在临床有越来越多的运用[14]。

我们根据既往报道的方法，进行改进，操作较为简单，与MRI导航等技术相比，对硬件设备要求相对较低，适合在区县一级医院开展。本文病例通过术前颅骨CT三维重建找到骨性标志，建立坐标体系，同时在融合影像中定位“关键孔”，进行指导开颅，所有病人关键孔定位准确，关键孔均位于星点下方或内下方，骨瓣一次成形，骨瓣成形用时少，未有静脉窦损伤，术后未有皮下积液、乳突积液、颅内感染等并发症。因此，CTV与颅骨CT三维重建融合影像为乙状窦后入路骨瓣开颅手术定位横窦-乙状窦结合处提供了较可靠依据，对指导手术具有一定的参考价值。