神经内镜辅助显微血管减压术治疗MRTA阴性原发性三叉神经痛的疗效

郝海涛 白亚辉 占益平

显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是根治原发性三叉神经痛首选外科治疗方法[1]，但是对于术前磁共振断层血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）未见明显责任血管的原发性三叉神经痛，治疗效果并未达到令人满意的程度[2]。近些年来，神经内镜技术逐步应用于原发性三叉神经痛的治疗，取得了良好效果。2017年1月至2020年5月采用神经内镜辅助MVD治疗MRTA阴性原发性三叉神经痛27例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料27例中，男11例，女16例；年龄33～69岁，平均47.2 岁；病程10个月～19年，平均5.4 年。左侧疼痛10例，右侧17例；第Ⅰ支1例，第Ⅱ支1例，第Ⅲ支5例，第Ⅰ、Ⅱ支2例，第Ⅱ、Ⅲ支11例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支7例。术前均有药物治疗史（卡马西平或奥卡西平），3例曾行射频热凝治疗，1例曾行伽马刀治疗。

1.2 影像学检查 术前均行MRI平扫+MRTA检查，排除占位等引起的继发性三叉神经痛，MRTA检查均未见明显责任血管。

1.3 手术方法 全麻成功后，取侧卧位，头部屈曲，向健侧略旋转，使患侧乳突位于最高点，头架固定。乳突后发际内约0.5 cm处取直切口，长5～6 cm。依次切开头皮、肌肉、骨膜并分离，乳突牵开器撑开，辨认星点，钻孔、铣刀成型游离直径约2.5 cm大小骨瓣，暴露横乙角。“U”型剪开硬脑膜，显微镜下缓慢、充分释放脑脊液，松解蛛网膜。如显微镜下可见责任血管，可进一步以神经内镜探查三叉神经脑池段全程，以免遗漏，明确责任血管后显微镜下植入Teflon垫片；如显微镜下不能明确责任血管，神经内镜下全程探查，如能明确责任血管，则根据操作角度在显微镜下或神经内镜下植入Teflon垫片，如仍不能明确责任血管，对三叉神经脑池段给予全程松解减压。术毕严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，常规关颅。

1.4 术后随访 术后随访4～43个月，采用门诊复查结合电话进行随访，根据疼痛缓解程度和并发症严重程度综合评价术后恢复情况。

2 结果

2.1 手术情况27例中，术中显微镜下可确认责任血管19例，神经内镜确认责任血管6例，全程探查三叉神经脑池段后未见明确责任血管2例。25例可明确责任血管中，9例责任血管为动脉，15例责任血管为静脉，1例为动静脉同时压迫。显微镜难以观察责任动脉时，神经内镜可以清楚显示三叉神经根部解剖情况，明确责任动脉。见图1。

图1 右侧MRTA阴性原发性三叉神经痛神经内镜辅助显微血管减压术治疗前后表现

2.2 手术疗效 术后疼痛完全缓解23例，明显缓解3例，部分缓解1例。随访4～43个月，27例症状无加重或复发。

2.3 并发症3例术后出现面部麻木，经营养神经等治疗后缓解。

3 讨论

MRTA可以显示三叉神经及颅后窝微血管解剖学特征[3]，是目前原发性三叉神经痛术前主要检查手段，有助于了解神经周围血管情况，帮助明确责任血管。MRTA扫描厚度为1 mm，能够显示出大部分可能的责任血管，但对于慢血流的小动脉或静脉，以及与成像体积平行的血管显示不理想，也无法立体显示三叉神经及周围血管，会造成MRTA阴性结果[4]。研究认为MRTA阴性原发性三叉神经痛MVD效果差于MRTA阳性病人，原因与存在非动脉性压迫等因素有关[2]。对于静脉压迫所致原发性三叉神经痛，责任静脉不止存在于三叉神经根入脑干区（root entry zone，REZ），也存在于脑池段中部、Meckel腔孔区等位置[5]，遗漏三叉神经压迫因素是手术失败的主要原因之一。这与手术经验有关，也与显微镜直视下的观察角度有关。相较于显微镜，神经内镜可提供更多的观察角度，有利于明确三叉神经REZ解剖关系，对于责任血管可进行全程探查[6]，避免显微镜下可能被遗漏的压迫因素[7]。研究认为当主要压迫因素为动脉时，MVD会获得更好的长期疗效[8]。也有学者认为MVD治疗三叉神经痛的长期疗效与责任血管类型无关[9]。MRTA阴性意味术前检查不能提供责任血管的影像学信息，术中可能存在非动脉压迫因素或者确定责任血管困难等情况，对手术提出了更高要求。对于该类病人，神经内镜能够更加直观地观察三叉神经REZ，并全程探查，尤其是对三叉神经根部背侧面的探查，可以有效地避免遗漏压迫因素。MVD最困难的情况之一便是岩静脉阻挡视野，切断岩静脉会导致静脉回流受阻、脑干水肿等灾难性后果[10]。神经内镜可以在保护岩静脉前提下进一步深入探查。本文2例岩静脉粗大，尽管显微镜下对血管进行充分的游离、松解，仍然难以逾越，采用神经内镜深入探查，在充分保护岩静脉的情况下多角度直视下观察三叉神经REZ，明确责任血管后充分减压。我们采用神经内镜辅助MVD治疗MRTA阴性原发性三叉神经痛27例，总体有效率为96.3 %；3例术后出现面部麻木，营养神经治疗后缓解，术后随访未见加重或复发病例。

神经内镜手术要求较高，必须具备神经内镜手术经验。神经内镜探查前于显微镜下充分松解蛛网膜，神经内镜深入术区的过程应在显微镜观察下进行，可把神经内镜镜头当做显微器械，显微镜直视下深入术区。这样可以避免对于周围神经、血管的损伤，尤其是避免对岩静脉的损伤。观察时，可由术者持镜头进行，需要神经内镜下操作时，扶镜助手须保持镜头稳定。对于MRTA阴性病人，即使显微镜下已发现责任血管，仍建议深入神经内镜进一步全方位探查，以减少遗漏。

目前，神经内镜在神经外科的应用日益广泛，但原发性三叉神经痛仍以显微镜下操作为主，尚缺乏对完全MVD和完全神经内镜手术的疗效和安全性等临床随机对照研究。但是，术前无法提供责任血管影像学信息的MRTA阴性原发性三叉神经痛，采用神经内镜辅助MVD，可以提供更多观察角度，疗效和安全性值得肯定。