神经节细胞胶质瘤相关癫痫的外科治疗

韩彦明 沈云娟 史 哲 刘亚丽 杨宝慧 王天成 张新定

神经节细胞胶质瘤（ganglioglioma，GG）相关癫痫占肿瘤相关癫痫的40%，多为药物难治性癫痫（intractable epilepsy，IE）[1，2]，为了有效治疗，不仅要切除肿瘤，还要控制癫痫发作。如何确定致痫灶是癫痫手术的关键。GG为发育性肿瘤，周边往往伴有皮质发育不良，明确GG和肿瘤边缘皮质发育不良是制定手术方案的关键。目前，GG相关癫痫手术治疗方案，争议较多，尚未有统一的标准。2015年1月至2018年12月手术治疗GG相关癫痫21例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①GG诊断明确[3]，影像学特征明显且肿瘤位于幕上；②符合IE诊断；③具有手术指征。排除标准：①存在GG以外的远隔致痫区或可能的致痫性病变；②合并颅内感染等神经系统疾病；③合并心功能不全或肝肾功能明显异常等手术禁忌。

2015年1月至2018年12月前瞻性收集GG相关IE共21例，其中男8例，女13例；复杂部分性发作15例，复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作6例；癫痫起病年龄1～35岁，平均（10.5 ±8.0 ）岁；癫痫病程4～34年，中位数为9年；肿瘤位于颞叶6例、枕叶4例、额叶5例、岛叶1例、颞枕交界区2例、顶叶3例。

1.2 术前多模态癫痫综合评估

1.2.1 Ⅰ期术前评估 包括详细的病史采集、神经系统体格检查，以及长程视频脑电图监测、头颅MRI、神经心理学评估。经多学科讨论后，若肿瘤为致痫灶，且位于非功能区，则在术中皮层脑电图（electrocorticography，ECoG）监测下行肿瘤切除术；如果存在肿瘤以外的致痫灶，且位于重要功能区，则行立体定向颅内深部电极植入术。

1.2.2 Ⅱ期术前评估①颅内深部电极植入术：设计电极植入路径，在LECKLELL头架导航系统下精确植入后行CT扫描，并与术前MRI融合，以确定电极位置及每个触点位置。②行长程视频立体定向脑电图（stereotactic electroencephalogram，SEEG）监测，记录发作间期及发作期脑电信号并记录到至少2次惯常发作。③多学科讨论分析SEEG结果并提出手术切除方案。

1.3 肿瘤与致痫灶关系的判定 根据术中ECoG监测，将肿瘤与致痫灶的关系分为3种：①肿瘤为致痫灶，术中行ECoG监测，癫痫样放电位于肿瘤及其边缘1 cm内且肿瘤中心放电明显；②肿瘤及肿瘤边缘组织共为致痫灶，术中行ECoG监测，癫痫样放电累及肿瘤及其边缘1 cm以外且肿瘤内外放电强度无明显差异；③肿瘤边缘组织为致痫灶，术中行ECoG监测，肿瘤组织无癫痫样放电，肿瘤边缘1 cm以外脑组织可监测到癫痫样放电。SEEG显示脑电发作起始区最先累计部位为致痫灶，依据放电电极累及位置明确肿瘤与致痫灶的关系。

1.4 手术方式 未行SEEG的病人，根据术前影像学检查资料定位并结合术中导航及术中超声可以更好地判断肿瘤边界，且术中行ECoG监测可进一步明确肿瘤与致痫灶的关系，并在显微镜下结合术中肿瘤与正常脑组织颜色、质地的差异加强边界判定，行肿瘤及致痫灶裁剪式切除。行SEEG的病人，因术前已明确肿瘤和致痫灶的关系，术中直接行肿瘤及致痫灶的裁剪式切除。

2 结果

2.1 术前多模态评估结果

2.1.1 Ⅰ期术前评估21例中，15例发作症状学、头皮脑电图与肿瘤位置相符合，致痫灶可定侧定位，即肿瘤相关，在术中ECoG监测下行肿瘤并致痫灶切除术；其余6例中，2例致痫灶可能累及功能区（1例语言区，1例运动区），其余4例精准定位困难，行颅内深部电极植入术。

2.1.2 Ⅱ期术前评估6例完善SEEG评估，发作期脑电图均能定位致痫灶，其中2例致痫灶累及功能区，行大脑皮层功能电刺激结果显示1例与语言区无关，1例累及运动区。

2.2 肿瘤与致痫灶关系21例中，肿瘤等同于癫痫灶14例，肿瘤及边缘组织共为致痫灶5例，肿瘤周边组织为致痫灶2例。15例ECoG监测中，11例肿瘤即为致痫灶，3例肿瘤和肿瘤边缘组织共为致痫灶，1例肿瘤边缘2.6 cm范围为致痫灶，即肿瘤边缘组织为致痫灶；6例SEEG中，2例肿瘤和肿瘤边缘组织共为致痫灶，1例肿瘤外边缘范围为致痫灶，3例肿瘤即为致痫灶。

2.3 术后癫痫控制结果21例术后病理均为GG，合并局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）Ⅲb型7例（6例位于肿瘤边缘，1例位于肿瘤后缘2.6 cm处）。术后随访6～42个月，中位数为24个月，Engel分级Ⅰ级20例，Ⅱ级1例（因致痫灶累及运动区行部分切除）。2例典型病例SEEG植入术后影像及脑电分别见图1、2。

3 讨论

术前多模态癫痫综合评估对癫痫病人的诊治至关重要。本文21例均为GG相关癫痫，其中6例SEEG植入术后才诊断明确。林久挛等[4]认为术中ECoG监测不仅能明确致痫灶范围，而且可以辅助界定肿瘤范围。本文病例术中ECoG监测发现大多数癫痫样放电最明显部位往往是肿瘤所在部位，且在肿瘤周缘1 cm范围内，因此，我们提出“依据术中ECoG定位肿瘤与致痫灶关系的标准”。依据此标准，本文15例术中ECoG监测肿瘤与致痫灶关系为：11例肿瘤即为致痫灶；3例肿瘤和肿瘤边缘组织共为致痫灶；1例肿瘤后缘2.6 cm范围为致痫灶，即肿瘤边缘组织为致痫灶。另外，本文6例SEEG监测显示，3例肿瘤即为致痫灶，2例肿瘤和边缘组织共为致痫灶（图2），1例肿瘤边缘组织为致痫灶（图1）。由此可以看出，GG相关癫痫中，大多数肿瘤本身致痫性很高，但也有例外，本文2例肿瘤不是致痫灶。此外，GG周缘往往伴有FCD，报道显示高达76%[5]，FCD具有高致痫性[6]，但GG相关癫痫病人FCD是否参与致痫灶构成，目前尚未清楚。本文21例中，7例病理检查显示伴有FCD，均参与致痫灶的构成。Devaux等[7]评估150例GG手术疗效，其中48例行SEEG检查，结果显示部分病人即使行肿瘤全切除，癫痫控制效果也不理想。Bonney等[8]回顾性分析GG相关癫痫手术的文献，发现大多数癫痫控制效果良好均与肿瘤的扩大切除有关。这说明GG相关癫痫病人的肿瘤并不完全等同于致痫灶。

图1 颞后枕叶神经节细胞胶质瘤合并癫痫病史11年影像

图2 岛叶神经节细胞胶质瘤合并癫痫病史10年影像

文献报道的GG术后癫痫缓解率差别很大，Engel分级Ⅰ级比例在63%～100%[8]，平均80%[9]，术后仍有20%左右病人癫痫发作。本文随访结果显示，21例中，20例达到Engel分级Ⅰ级，其中停药无发作14例；仅1例因致痫灶累及运动区行部分切除，为Engel分级Ⅱ级。本文病例良好的疗效得益于：①标准的、规范化的术前癫痫综合评估，明确癫痫与肿瘤的关系，并非所有肿瘤都引起癫痫，切除与癫痫无关的肿瘤并不能改善癫痫发作；②术中ECoG监测的应用，不仅能明确致痫灶范围，而且可以辅助界定肿瘤范围；③SEEG的应用，可辅助定位致痫区，并分析致痫区与功能区及致痫灶的关系，评价手术治疗的可行性，是新型癫痫外科术前精准评估的关键技术[10～12]。但也有学者报道术中未行ECoG监测，术后癫痫缓解率可达83.3 %[13]，但纳入的病例未区分难治性与非难治性癫痫，结果不可靠。

综上所述，GG相关癫痫病人的肿瘤本身并不等同致痫灶，临床需要从癫痫的角度，对肿瘤并发难治性癫痫病人行术前癫痫多模态的综合评估，运用ECoG或SEEG明确肿瘤与致痫灶的关系，行精准个体化的切除术，既能避免遗漏致痫灶，又能防止盲目的切除无致痫性的脑组织，从而提高癫痫的手术疗效。