平衡评估训练系统对脑卒中后平衡功能的康复效果

何蕾，柴双双，陈亚平

首都医科大学附属北京同仁医院康复医学科，北京市 100730

脑卒中患者跌倒的风险很高，跌倒发生率为每年1.3～6.5 次/人[1]。脑卒中后跌倒与很多因素有关，如肌力[2]、姿势平衡[3]、日常生活活动[4]、社区环境[5]、抑郁、药物[6]等。多数情况下，跌倒发生是各种危险因素相互作用的结果，如下肢表现和活动能力[7]、运动功能和平衡功能[8]、平衡/步行/参与限制[9]、自我效能和体力活动[10]、环境和步行频率[11]等。立位平衡是日常生活能力的重要决定因素之一，能预测脑卒中患者肢体功能和步行能力的恢复程度[12-13]。

平衡既是患者跌倒的重要危险因素也是国内外长期研究的热点[14]。虽然大部分脑卒中患者能恢复独立站立，但会出现姿势不对称，转移能力下降，抵抗外界干扰能力降低等平衡障碍[15]。

平衡指在支撑面内维持身体稳定的能力，分为静态平衡和动态平衡。静态和动态平衡功能的维持都需要中枢神经系统、前庭功能、躯体感觉、视觉和肌肉的完整组合，是神经肌肉协同运动的过程。临床诊疗指南推荐脑卒中后平衡障碍患者应接受平衡训练[16]，临床也通过不同方法改善平衡功能。偏瘫患者除肢体运动功能下降外，感觉输入和感知处理也会受到影响；通过提高患者感觉和感知能力提高患者平衡功能受到越来越多重视[17]。

Huber 360 神经肌肉控制训练与评估系统(Huber 360)能让患者在不稳定状态下进行闭链运动，促进感觉运动器官功能。本研究探讨脑卒中平衡功能障碍患者应用Huber 360的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月至11月，在首都医科大学附属北京同仁医院康复医学科住院或门诊进行康复治疗的脑卒中患者16例，均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑出血或脑梗死诊断标准，并经MRI或CT确诊。

纳入标准：①年龄30～70 岁；②首次发病；③病灶位于一侧大脑半球，病程＜6 个月，各项生命体征平稳；④既往无其他中枢和周围神经系统病史；⑤筛查无偏侧忽略和偏盲，Berg 平衡量表评分＞26 分，能完成站立位上肢前伸；⑥患者本人及家属对治疗知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①意识障碍、认知功能障碍、明显言语障碍及视听觉障碍，不能配合临床检查；②伴下肢关节、肌肉病症；③双侧大脑半球病变，肢体震颤及共济失调不能配合；④心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；⑤因其他原因不能配合检查。

入选患者应用随机数字表法分为两组，两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究已经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批(No.TRECKY2021-059)。

1.2 方法

两组均接受康复医学科常规运动功能训练，由同一名物理治疗师进行。每次40 min，每天2 次，每周5 d，共3 周。方法包括神经肌肉促进技术、核心肌群训练、重心转移及平衡训练，平衡训练遵循支撑面由大到小、质地由硬到软、控制范围由小到大、从睁眼到闭眼、从静态平衡到自动态平衡再到他动态平衡的原则进行。

试验组在此基础上采用Huber 360 (国械注进20163241850)进行强化训练。训练系统通过旋转运动平台、升降立柱、力量感应职能手柄，有效提高肌肉本体感觉，从而提高神经肌肉控制能力；评估系统包括姿势控制能力、单脚站立、行走、稳定极限、移动限制、力量和协调性7项。

仪器校准，解除静态锁，将平台方向设置为前、后、左、右、右前、右后、左前、左后8 个方向。根据治疗前功能评估结果，进行不稳定平面下平衡训练。根据患者的训练状况，训练强度由低到高分为6个等级，每个等级训练5 min左右，共30 min，每天2次，每周5 d，共3周。

1.3 评定方法

治疗前后，所有患者均由同一名经验丰富的物理治疗师进行评定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)

共14个项目，每个项目0～4分，总分56分。评分越高表示平衡功能越好[18]。

1.3.2 Huber 360

固定架安装在平衡仪上。患者赤脚，双脚内缘紧靠在固定架两侧，双上肢自然垂于身体两侧，抬头挺胸，目视前方，根据系统提示完成测试。测量参数包括压力中心的运动轨迹长、外周面积和运动速度。睁眼和闭眼各测50 s。正式测试前，先进行适应性训练。

1.3.3 10米步行测试(10-meter Walking Test,10MWT)

地板上设置起点线，10 m 外设置一条暗线。记录患者跨过起点线和跨过暗线之间的时间[19]。计算步行速度。

1.3.4 计时起立-行走测试(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者坐在有扶手的靠椅上，椅座高45 cm，扶手高约20 cm，身体靠在椅背上，双手放在扶手上；如果使用助行具，则将助行具握在手中。在离座椅3 m地面上放置明显标记物。测试者发出“开始”指令，患者从靠椅上站起，按平时走路步态，向前走到标记物处转身，走回椅前，转身坐下，靠到椅背上。记录所需时间。测试过程不予任何帮助。正式测试前，允许患者练习1～2次，以确保患者理解整个测试过程[20]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料服从正态分布，以()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 BBS

治疗前，两组间BBS 评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组BBS 评分显著提高(P＜0.001)，且试验组明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后BBS评分比较

2.2 Huber 360

治疗前，两组间睁眼和闭眼状态下的压力中心运动轨迹长、外周面积和运动速度均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组各项数据均改善(P＜0.05)，试验组均优于对照组(P＜0.05)。见表3～表8。

表3 两组治疗前后睁眼下压力中心运动轨迹长比较(cm)

表4 两组治疗前后睁眼下压力中心外周面积比较(cm2)

表5 两组治疗前后睁眼下压力中心运动速度比较(cm/s)

表6 两组治疗前后闭眼下压力中心运动轨迹长比较(cm)

表7 两组治疗前后闭眼下压力中心外周面积比较(cm2)

表8 两组治疗前后睁眼下压力中心运动速度比较(cm/s)

2.3 10MWT

治疗前两组间步速无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组步速均提高(P＜0.05)，试验组高于对照组(P＜0.05)。见表9。

表9 两组治疗前后10MWT速度比较(cm/s)

2.4 TUGT

治疗前两组间TUGT 时间无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组TUGT 时间均缩短(P＜0.05)，试验组短于对照组(P＜0.05)。见表10。

表10 两组治疗前后TUGT比较(s)

3 讨论

脑卒中是全球常见的高致残性健康问题[21]。发病后，患者常遗留运动功能障碍，控制能力、日常生活能力和社会参与能力受到不同程度限制[22]。跌倒是日常照护的主要不良事件。14%～65%患者住院期间发生过跌倒，37%～73%患者发病后0.5 年内发生过家中或社区内跌倒[23]。跌倒会增加对跌倒的恐惧，限制活动，增加跌倒后依赖性[24]；严重者可能导致社会剥夺感、抑郁[25]，并可能对康复过程产生负面影响。跌倒也可能导致髋部骨折，脑卒中患者髋部骨折的风险是健康人的两倍[26]。

平衡是指维持、实现或通过调整姿势恢复并保持所在位置的能力。脑卒中患者平衡功能障碍常影响转移和步行能力，对患者康复信心造成一定影响[25]。姿势控制需要多种感觉输入，由中枢神经系统处理，由运动系统执行[27]。姿势控制包括生物力学因素、空间定向、动作策略、动态控制能力、感觉策略和认知处理。其中感觉策略和认知处理对本体感觉信息的输入有很高要求；感觉整合障碍或空间认知障碍在脑卒中后平衡障碍中扮演重要角色。

平衡感觉输入系统包括前庭觉、视觉、躯体感觉(触觉和本体感觉等)。睁眼时，视觉和本体感觉对平衡的控制起主导作用；闭眼时，前庭觉则起主要作用[28]。脑血管病导致的平衡障碍与患者感觉运动成分不足和选择恰当的感觉输入信号能力降低密切相关[29-30]。脑卒中患者存在触觉、本体感觉、分辨觉等感觉障碍，感觉损伤与肌肉无力程度和卒中严重程度相关，并影响行走、日常生活活动的独立性和功能恢复[31]。

提高患者的本体感觉功能受到了越来越多的重视，辅以平衡训练系统治疗，可能会提高疗效[32-33]。Huber 360 通过改变基底面的角度，对患者进行静态和动态平衡训练，可根据患者平衡功能规划相应的训练模式。患者站立于压力感受器平台，利用视觉反馈，患者可清楚看到自己重心的位置、移动轨迹，有控制地移动重心。平衡训练还可训练患者躯干和下肢负重，提高步行稳定性，纠正转移不充分或错误模式等。

本研究显示，Huber 360 训练可进一步提高治疗效果，提高平衡功能，提高步行速度和转移能力。常规运动训练有较好的康复效果[34-35]。但患者在康复过程中常不自主地利用健侧代偿，且长期重复训练难免感到乏味。Huber 360 可给予视觉反馈，可根据患者表现设定训练等级，还可进行闭眼状态下的进阶训练，促进感觉输入、运动控制和中枢整合，有效提高患者平衡功能。训练时治疗师严密保护，训练中无损伤、跌倒等不良事件发生。

平衡的自我效能感是脑卒中患者活动和参与能力的主要预测因子[36]。Bandura[37]将自我效能感定义为一个人对自己执行计划、完成任务或获得结果能力的信念。完成平衡系统训练评估的患者能提高他们在平衡相关任务中的信心，提升自我效能感，也能在进一步训练中保持信心和动力。

目前Huber 360 主要用于肌肉骨骼系统疾病和心肺疾病的运动康复[38-39]。本研究将其应用于脑卒中患者，发现同样可进一步改善脑卒中患者平衡功能，提高步行能力，降低跌倒风险。

本研究存在样本小、观察时间短等不足，未进一步进行随访。未来应进一步进行机制性研究，探讨其理论基础和临床使用参数等。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。