直接经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的性别差异

江志羔 肖俊会 钟明江 贺立新 朱洪海 杨潜照 李 芳

广州市花都区人民医院心血管内科(广州 510000)

不同性别STEMI患者预后转归是近年来研究热点，既往研究显示[1]，与男性患者相比，女性STEMI患者预后更差。在美国一项10 443人的研究中，Cenko E等人发现[2]，女性STEMI患者30天死亡率为11.3%，明显高于男性(5.4%)。导致STEMI预后的性别差异的原因很多，一般认为与女性心血管危险因素增多、较难获得医疗处理、延迟的血运重建以及更保守的治疗策略有关[3- 4]。中外指南认为[5- 6]，直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)及时有效开通梗阻血管，再灌注成功率高，并发症发生率低。已成为治疗STEMI的最佳策略，是STEMI救治的关键。本研究比较采用直接PCI的不同性别STEMI患者的临床特点和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2016年12月—2020年1月我院确诊STEMI并行直接PCI的患者389例。从2016年12月—2020年1月我院接收STEMI患者539例，其中150例因发病时间超过时间窗、选择保守或者溶栓治疗、或者冠脉造影后选择外科手术治疗，未行直接PCI术。行直接PCI 389例患者纳入为本研究。

1.1.1 入选标准：①诊断STEMI，胸痛伴有心电图(ECG)相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV(40岁以下男性V2-V3导联 ≥0.25 mV、大于等于40岁男性V2-V3导联 ≥0.2 mV或女性V2-V3 导联≥0.15 mV)或新发左束支传导阻滞；②胸痛发作后12小时内入院；或超过12小时、胸痛持续不缓解或者合并心源性休克者；③签字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除标准：①选择溶栓治疗或者冠脉旁路移植术治疗方案；②溶栓后行补救PCI；③选择非血运重建治疗方案；④发病大于12小时，无持续胸痛或休克等其他直接PCI指征者。

1.2 研究方法

所有入选患者按照中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]处理。常规口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg(70岁以上患者300 mg)或替格瑞洛片180 mg，静脉使用肝素注射液抗凝(70～100 U/kg)，术中肝素治疗维持活化凝血时间(ACT)250～300 s。经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影及PCI术。根据指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)、他汀类药物治疗，如无禁忌，使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管紧张素酶抑制剂(angiotensin receptor blocker, ARB)治疗。

记录患者症状出现-首次医疗接触时间(symptom onset to first medical contact time, S2FMC)、门-球时间(door to ballroom time,D2B)、首次医疗接触-球囊时间(first medical contact to ballroom time，FMC2B)和总缺血时间(total ischemic time,TIT)。记录患者冠脉病变及介入治疗情况，评估基线和术后冠脉血流情况(TIMI血流分级)。收集以下资料：性别、年龄、既往史、初诊血压、心率、Killip 分级、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分数、药物治疗情况、住院期间主要心血管不良事件(包括全因死亡、非致死性再发心梗，脑卒中)、并发症(包括心衰、休克)以及出血事件。其中出血事件采用出血学术研究联合会(bleeding academic research consortium,BARC)定义[7]中的第3类出血。出院30天后由指定医生电话随访了解患者情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床特征

纳入389例患者，其中女性患者73例，占18.8%；女性患者的平均年龄为69.3岁，高于男性(55.8岁)；女性患者合并：高血压病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血症史8例(5.5%)，高于男性患者[分别为136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)]；入院时泵功能不全(Killip 2级或以上)24例(32.9%)，高于男性患者(71例，22.5%)；吸烟史1例(1.4%)，低于男性患者(165例，52.2%)，既往有冠心病史、PCI术史、卒中史18例、入院时血压心率、血脂谱、血糖等因素在男女患者之间无明显差异。患者的临床特征总结如表1、表2。

表1 基线临床特征 例(%)

表2 基线临床特征

2.2 冠脉造影资料

女性患者PCI术采用经股动脉入路22例(30.1%)，高于男性(47例，14.9%)。以狭窄大于50%定义为病变血管，女性患者三支或以上病变有51例(69.9%)，高于男性患者(165例，52.2%)。犯罪血管分布及基线TIMI血流在男女患者之间无差异。冠脉造影资料，见表3。

表3 冠脉造影资料

2.3 冠脉介入治疗资料

女性患者术中出现慢血流/无复流19人(26.0%)，高于男性患者(52人，16.5%)。予冠脉内注入替罗非班注射液+硝普钠注射液处理，大部分能恢复TIMI3级血流。两性别中术式选择单纯PTCA、支架植入术、血栓抽吸术、术后非3级血流患者比例无明显差异。冠脉介入治疗资料具体见表4。

表4 冠脉介入治疗资料 例(%)

2.4 时限性分析

女性患者平均症状-首次医疗接触时间(S2FMC)为229.2 min，长于男性患者(174.5 min)，总缺血时间(TIT)为424.9 min，长于男性患者(317.4 min)。门球时间(D2B)、首次医疗接触-球囊时间(FMC2B)、平均住院时间无差异。具体见表5。

表5 治疗时限性情况 min

2.5 用药情况

65例女性患者经治疗好转带药出院，好转出院率为89.0%，低于男性(305人，96.5%，P=0.008)。药物治疗方面女性患者与男性未见差异：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛(96.7% vs 99.3%，P=0.087)；他汀类(98.5% vs 99.3%，P=0.471)；β受体阻滞剂(75.4% vs 76.7%，P=0.818)；ACEI/ARB类药物(72.3% vs 62.0%，P=0.115)。

2.6 主要心血管事件及出血事件

73名女性患者，4例院内死亡，死亡率为5.5%，高于男性患者(5例， 1.6%)；住院期间5例(6.8%)患者出现主要心血管不良事件，与男性患者相比无统计学差异(9例，2.8%)；心力衰竭和心源性休克各25例(34.2%)和22例(30.1%)，均高于男性患者(分别为67例，21.2%；59例，18.7%)。主要出血并发症8例(11.0%)，高于男性患者(7例，2.2%)。随访30天，女性组新增死亡5例，多为治疗效果欠佳自动出院后死亡，30天内共死亡9人，死亡率12.3%，高于男性组(新增死亡4例，共死亡9人，死亡率2.8%)。女性组患者出现主要心血管不良事件新增5例，共10例，发生率13.7%，高于男性组患者(新增9例，共18例，5.7%)；主要出血并发症共8例(11.0%)，高于男性患者(新增3例，共10例，3.2%)。主要心血管事件以及出血事件情况见表6。

表6 住院及30天随访并发症情况 例(%)

3 讨 论

本研究比较不同性别STEMI患者采用直接PCI的治疗效果，研究其预后与性别差异的相关因素。研究发现，女性STEMI患者院内死亡率及30天死亡率均明显高于男性患者；其主要心血管不良事件发生率及出血并发症发生率均明显高于男性患者。研究同时发现，女性STEMI患者合并心血管危险因素高于男性患者，其缺血时间长于男性患者，心源性休克及心力衰竭发生率均明显高于男性患者。

本研究中，女性STEMI患者院内死亡率为5.5%，高于男性患者(1.6%)。两者的死亡率均与Cenko E等人[2]或CAMI研究结果[8]有较大的差异，考虑与治疗效果欠佳自动出院后死亡病例较多有关。30天女性STEMI患者死亡率12.3%，男性为2.8%，更能体现现实情况。

既往研究表明[9]，女性患者合并心血管危险因素多。在我们的研究中，女性STEMI患者平均年龄为69.3岁，高于男性(55.8岁)；有高血压病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血症史8例(5.5%)，均高于男性患者[分别为136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)] 。

我们的研究中，女性STEMI患者心肌总缺血时间为424.9 min，明显长于男性患者(317.4 min)。心肌总缺血时间包括两部分：S2FMC和FMC2B。 S2FMC为院前时间， 反映患者就诊意识，一般与其受教育程度、经济条件、医疗资源易及性有关。而FMC2B医疗反应时间，反映医疗系统对STEMI的诊疗效率和协作能力。普遍认为女性患者心脑血管疾病的发病率明显低于男性，在社会健康教育及临床工作中都可能存在“性别偏见”，从而导致女性患者在就诊和治疗过程中出现延误。我们的研究中，女性患者S2FMC明显长于男性患者，提示女性患者就医意识薄弱； D2B、FMC2B则具有良好的一致性，提示本中心按流程诊治，未造成患者诊断延迟和血运重建延迟。女性的TIT时间延长主要与S2FMC延长有关。

对于STEMI患者来说，药物治疗可以减少并发症，降低死亡率，改善生活治疗。药物治疗的核心是抗血小板、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物。研究表明[1]，女性STEMI患者较少处方上述药物。本研究中，在上述药物的使用方面，男女患者之间并未见明显差异。

女性STEMI患者合并症多，容易出现心衰、心源性休克及出血并发症。在我们的研究中，女性STEMI患者合并心力衰竭和心源性休克的比例分别为34.2%、30.1%，其30天死亡率为16.0%，高于男性患者(心力衰竭发生率21.2%，心源性休克发生率为18.7%，30天死亡率为7.5%)。心衰以及休克增加STEMI死亡率背后的潜在因素是心肌死亡数目。一方面，根据时间就是心肌的理论，女性STEMI患者总缺血时间延长，往往导致心肌细胞死亡数目增加；另一方面，女性患者年龄偏高，合并高血压、2型糖尿病、高脂血症等危险因素多，冠脉病变程度严重，往往基础心脏功能较男性差。一旦出现STEMI，容易出现心力衰竭和心源性休克，从而增加死亡率。既往研究[2]表明，在STEMI患者中，合并心力衰竭的患者在院死亡率为24%，远高于无心衰的患者(6.2%)。作者认为心力衰竭是解释STEMI患者男女性别之间死亡率差异的关键因素。另外，女性患者出血风险高于男性患者(11.0% vs 2.2%)，研究认为[1]，女性、老年和低体质量是STEMI介入术后出血的独立预测因子，考虑在同等强度的抗血小板和抗凝药物作用下，可能存在抗血栓药物相对过量的情况。根据性别、体质量、肾功能等情况调整抗血小板药物剂量，值得慎重考虑。

本研究分析不同性别的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗的结果，显示女性STEMI患者具有更高的死亡率。这种性别差异很可能与她们具有更多的高危因素、其症状-首次医疗接触时间和总缺血时间延长、具有更高的心血管并发症有关。本研究也存在局限性，缺乏长期心血管事件的追踪，这是我们未来的研究方向之一。