宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证疗效观察※

李 楠 张英博 王曼莉 王 成 梁 京 马翠翠

(河北省石家庄市妇幼保健院中医儿科，河北 石家庄 050051)

病毒性肺炎是小儿呼吸道系统常见病，由上呼吸道感染蔓延至肺部所致，多见于呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等感染，主要表现为发热、咳嗽、咯痰、喘憋等症状，重症者可能会发生呼吸衰竭、心力衰竭，需协助呼吸机等辅助治疗，严重威胁患儿的生命安全[1-2]。因无特效药，临床多采用对症治疗，虽取得了一定临床疗效，也存在普遍耐药情况，部分患儿出现胃肠道不适等症状[3]。随着现代临床抗病毒药物的大量使用，小儿病毒性肺炎发病率和死亡率明显下降，但药物不规范使用使得其耐药率和继发感染率不断升高。中医治疗小儿病毒性肺炎临床经验丰富，有独特的优势，并有广阔的前景[4]，尤其随着现代中医药技术的发展，提取中药颗粒剂口服方便、快捷、安全。2019-07—2020-09，我们在常规西医对症治疗基础上采用宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证60例，并与热毒宁注射液治疗60例对照，观察疗效及对肺功能和T淋巴细胞亚群的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院中医儿科住院病毒性肺炎痰热闭肺证患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男38例，女22例；年龄1～6岁，平均(4.2±1.2)岁；病程3～8 d，平均(4.7±1.6)d。对照组60例，男37例，女23例；年龄2～7岁，平均(4.3±1.4)岁；病程3～9 d，平均(4.6±1.5)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》[5]中小儿病毒性肺炎的诊断标准。诊断要点：以发热、咳嗽、咯痰、喘憋为主要症状，可伴有吸气性三凹征，双肺可闻及细湿啰音或伴有喘鸣音，X线胸片提示肺部感染，有斑片状浸润阴影，或有间质性改变。

1.2.2 中医辨证标准 参照《小儿病毒性肺炎中医诊疗指南》辨证为痰热闭肺证[6]，证见咳嗽喘促，喉中痰鸣，壮热，鼻翼煽动，可伴有鼻塞或流涕，胸闷胀满，咽充血，口渴面赤，大便干或难解，小便赤，舌红，苔黄厚，脉浮数。

1.2.3 纳入标准 所有入组患儿均符合小儿病毒性肺炎西医诊断标准，中医辨证为痰热闭肺证；患儿及家属了解本课题治疗过程中可能出现的风险，并签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.2.4 排除标准 小儿病毒性肺炎属于毒热闭肺、风热闭肺等其他证候者；对中药或中成药过敏者；由其他疾病引起或合并其他系统疾病者，如先天性心脏病、肝肾功能不全者。

1.3 治疗方法 2组均予常规西医对症治疗。白细胞升高者，予注射用头孢孟多酯钠(山东罗欣药业集团份有限公司，国药准字H20065491)100 mg/(kg·d)，每日分3次静脉注射；盐酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20140032)100 mL，每日1次静脉滴注；喘憋症状明显者予吸入用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd，进口药品注册证号H20140475)雾化吸入缓解症状。

1.3.1 对照组 予热毒宁注射液(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20050217)5～10 mL，加入5%葡萄糖注射液50～100 mL，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 予宣肺止咳方加减治疗。药物组成：炙麻黄5 g，生石膏20 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，金银花10 g，鱼腥草15 g，陈皮6 g，法半夏9 g，杏仁10 g，紫苏子10 g，葶苈子10 g，地龙10 g，瓜蒌10 g，桔梗10 g，甘草3 g。采用广东一方制药有限公司生产的中药颗粒剂，每日1剂，分装2袋，早、晚各服1袋，每次用50 mL开水冲服。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 症状、体征评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，对患儿发热、咳嗽、喘憋、肺部啰音进行评分，按照病情无、轻、中、重度，分别记0、1、2、3分。

1.4.2 肺功能指标 比较2组治疗前后肺功能各项指标变化，包括最大呼气流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)、第1 s用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)，采用MasterScreen SeS肺功能仪(德国耶格公司)进行检测。

1.4.3 T淋巴细胞亚群 2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血，采用NovoCyte D2060R流式细胞仪(美国艾森生物科学公司)检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平变化情况。

1.4.4 不良反应情况 密切观察2组治疗过程中是否有皮疹、呕吐、腹泻等不良反应。

1.5 疗效标准 参照《诸福棠实用儿科学》[5]。治愈：各症状完全消失，复查X线胸片显示斑片状影消失；显效:发热、咳嗽、啰音基本消失，X线胸片显示病变基本吸收；有效:咳嗽、喘憋等症状有所改善，X线胸片显示病变有好转；无效：各症状未见明显好转，或者加重，或X线胸片无好转，甚至加重。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后症状、体征评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后症状、体征评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组各症状、体征评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比较 见表3。

表3 2组治疗前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比较

由表3可见，治疗后2组PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较

由表4可见，治疗后2组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。

2.5 不良反应情况 2组患儿治疗期间血、尿、粪常规及肝、肾功能均未出现明显异常。对照组出现轻度腹泻1例，口服益生菌后症状消失。治疗组出现干呕1例和少量皮疹1例，未予处理，自行缓解。

3 讨论

小儿病毒性肺炎多发生于学龄前婴幼儿，冬春季节多见，以飞沫为主要传播途径，发展快，病情多变，重症者极易导致多系统功能障碍，这与小儿生理特点及病毒致病性有密切关系。小儿肺泡发育不足，肺间质丰富，易充血水肿，支气管狭窄，黏液阻塞，加上小儿呼吸道纤毛摆动力度小、幅度弱，对呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病毒抵抗力差。病毒性肺炎若治疗不及时，可能会危及患儿生命安全[8-9]。因小儿病毒性肺炎无特效药，目前临床治疗仍以对症治疗和抗病毒治疗为主。对于白细胞升高者，予头孢类抗生素进行抗感染治疗。盐酸氨溴索适用于痰液黏稠而不易咯出者，有促进排痰作用。干扰素、利巴韦林、更昔洛韦、金刚烷胺是常用抗病毒药物，其耐药性越来越严重，因此其疗效一般，并且各种肝肾损伤、骨髓抑制等毒副作用常有报道[10]。本研究对照组中热毒宁注射液具有清热解毒作用，可用于治疗发热、恶寒、咳嗽、痰黄等症，无明显副作用，但其缺乏辨证，不能针对性结合患儿相关症状临证加减，临床疗效仍有待提高。

中医药治疗小儿病毒性肺炎经验丰富。小儿病毒性肺炎属中医学“肺炎喘嗽”“咳嗽”等范畴。中医学认为，病毒性肺炎主要病机是肺气郁闭，病位在肺脏，可涉及心、肝、肾等脏器，以宣肺平喘、止咳化痰为治疗原则，根据疾病不同阶段、不同证型选择不同方药。临床上小儿病毒性肺炎以痰热闭肺证多见，与汪受传教授对小儿病毒性肺炎证候特征量化研究结果相一致[11]。小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，易感受外邪，从皮毛口鼻侵犯肺，肺失宣肃，肺气郁闭，郁而化热,痰热互结，而见咳喘痰鸣，然小儿又易于康复[12]。本研究是在西医常规对症治疗基础上联合宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性痰热闭肺证。宣肺止咳方是总结历代医家用药经验，根据中医理论，在麻杏石甘汤基础上，结合现代中药制作工艺及临床用药情况，针对小儿病毒性肺炎痰热闭肺证的病机特点，辨证论治，经临床验证疗效显著的中药组方。宣肺止咳方加减方中麻黄解表发汗，宣肺平喘，早在《本草纲目》就有记载，炙麻黄为治肺炎之专用药，开腠理，宣肺气，能宣通肺部逆闭之气，通调水道，输利膀胱三焦，尤适用于肺热咳喘之证，生石膏清泻肺热，除烦止渴，肺胃实热证者专用，两药配伍，寒温共顾，表里升降散收自如，共达清解肺热、宣肺平喘之效；金银花、黄芩、鱼腥草清热解毒，宣散内热，黄芩、鱼腥草清肺热，泻肺火，尤善治肺热咳嗽；浙贝母清热化痰止咳，多用于肺经有热、喘嗽烦闷、痰火热盛之证；陈皮、法半夏理气和中，健脾祛痰，统治上中下一身之痰，为治一切痰饮病的要药，也是众多医家治疗肺系疾病的基础方之一[13]；杏仁主咳逆上气喘促，为治咳喘要药，其苦降泄，与炙麻黄合用，达到宣降肺气而止咳平喘效果，还可通过其润肠通便的作用而清泻肺热；紫苏子、葶苈子泻肺平喘，利水消肿，治肺气喘急，除胸中痰饮，两者相伍，可增强泻肺涤痰、清热平喘之功；地龙清肺通络，平喘解痉，配伍麻黄使用，增加宣肺平喘解痉作用；瓜蒌泻肺气，止咳祛痰；桔梗载药上行，开宣肺气，化痰止咳；甘草调和诸药，并有补脾益气、润肺止咳作用。诸药合用，共奏清热宣肺、止咳祛痰之功。现代药理研究显示，麻黄主要成分左旋麻黄碱能促进汗腺分泌，缓解支气管痉挛，具有定喘止咳祛痰之功[14]；金银花有抗炎、抗病毒、抗肿瘤及提高免疫力等作用[15]。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，说明根据患儿病因病机辨证论治，能体现出中医药治疗小儿病毒性肺炎的独特优势。2组治疗后各症状、体征评分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示宣肺止咳方加减在改善患儿相关症状、体征方面优于对照组，清热化痰止咳作用显著。此外，治疗组治疗后肺功能各项指标(PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC)改善均优于对照组(P<0.05)。说明宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性肺炎，既保证疗效，也能改善患儿肺功能。

小儿病毒性肺炎发病机制复杂，有研究报道其可能与细胞免疫功能失衡密切相关[16]。病毒入侵机体后，免疫反应引发免疫应答异常和细胞免疫功能调节失衡。呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒致使肺部感染后，机体主要免疫细胞T淋巴细胞识别病毒抗原，加工、提呈，产生免疫应答反应。CD3+、CD4+、CD8+是机体主要细胞免疫水平亚群，当患儿机体病毒感染时，细胞免疫功能调节失常，机体处于免疫抑制状态，表现为CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比例失衡，这也是影响疾病严重程度的重要因素[17]。中医药治疗小儿病毒性肺炎从整体观念出发，辨证论治，能够多靶点、多途径调节免疫，达到治疗疾病效果[18]。本研究结果显示，2组治疗后T淋巴细胞亚群各项指标水平均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。说明宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性肺炎通过改善细胞免疫功能，促进疾病恢复。

综上所述，宣肺止咳方加减治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证疗效确切，充分发挥了中医药治疗病毒感染性疾病的特色和优势，不仅可以显著提高临床疗效，还能明显改善患儿中医证候，平衡细胞免疫状态，提高肺功能，具有科学性和实用性，值得临床推广。