清心活血消瘀方对稳定性冠心病合并原发性高血压患者血管炎症标志物、血脂、血压的影响※

朱永栋 王小芳 赵 达 董红建 朱林燕 高 坤

(河北省正定县人民医院内科，河北 正定 050800)

冠心病是一类由于冠状动脉粥样硬化、炎症或栓塞等因素引起心血管管腔狭窄或阻塞而导致的心脏病[1-2]。现代医学在减少稳定性冠心病患者主要不良心血管事件(MACE)上仍缺乏确切、有效的治疗措施，临床学者逐渐重视中医药的治疗作用。中医学认为，稳定性冠心病属胸痹、心痛范畴，瘀、毒联合致病是稳定性冠心病合并原发性高血压患者再发MACE的中医病因[3-4]。2018-03—2019-03，我们在西医常规治疗基础上加用清心活血消瘀方治疗稳定性冠心病合并原发性高血压68例，并与西医常规治疗68例对照，观察临床疗效及对血管炎症标志物血清抗凋亡多肽(HN)、半乳糖凝集素3(Gal-3)，以及血脂、血压的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 稳定性冠心病诊断标准参照《美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读》[5]，冠状动脉造影证实管腔狭窄≥50%或急性冠状动脉综合征治疗后病情稳定1个月。原发性高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中冠心病心绞痛和原发性高血压的诊断标准，参照《中医临床诊疗术语：证候部分》[8]中热毒血瘀型诊断标准，有胸痛、憋闷、气短等症状，舌质深红或黯红，舌下静脉曲张紫黯，苔薄黄或黄厚，脉滑数或沉涩。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及中医辨证标准；病情相对稳定；年龄18～75岁；加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级[5]Ⅱ～Ⅳ级；经河北省正定县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书，配合治疗。

1.1.3 排除标准 合并其他类型心脏病、重度脏器功能不全、急性脑血管疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、免疫系统疾病及血压、血糖、血脂控制不良者；近1个月内接受免疫抑制治疗或有全身感染、烧伤、创伤或手术史者；既往有脏器移植史者；妊娠期、哺乳期妇女；精神病者；对本研究治疗药物过敏或有其他禁忌证者。

1.2 一般资料 全部136例均为河北省正定县人民医院内科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组68例，男46例，女22例；年龄32～75岁，平均(62.79±5.76)岁；体质量指数(BMI)21～29，平均24.82±0.69；病程1.5个月～25年，平均(4.42±0.69)年；CCS心绞痛分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级35例，Ⅳ级17例；合并高脂血症45例，2型糖尿病29例；有吸烟史18例。对照组68例，男43例，女25例；年龄35～74岁，平均(63.48±5.86)岁； BMI 23～28，平均25.46±0.73；病程1.8个月～23年，平均(4.36±0.72)年；CCS心绞痛分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级31例，Ⅳ级19例；合并高脂血症49例，2型糖尿病25例；有吸烟史15例。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) ，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078) 100 mg，每日1次口服；马来酸依那普利片(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567) 10 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯片(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H19990125) 20 mg，每日2次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391) 47.5 mg，每日1次口服；辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H19990366) 20 mg，每日1次口服。同时联合戒烟限酒、合理饮食、控制血糖、适当运动和健康教育。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用清心活血消瘀方。药物组成：丹参20 g，川芎15 g，藿香15 g，黄芪20 g，黄连10 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗6个月。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分、冠状动脉病变Gensini评分变化。GRACE危险评分内容包括年龄(0～100分)、心功能Killip分级(0～59分)、收缩压(0～58分)、心率(0～46分)、血清肌酸激酶(1～28分)，危险因素：入院前心脏停搏(39分)、心电图ST段下移(28分)、心肌酶升高(14分)，评分越高说明冠状动脉缺血风险越大[9]。Gensini评分内容包括冠状动脉病变部位和狭窄程度，其中病变部位：左主干(5分)、左前降支(2.5分)、左前降支中段(1.5分)、左前降支远段(1分)、左回旋支中、远段(1分)、右冠状动脉(1分)、小分支(0.5分)；狭窄程度：1%～25%(1分)、26%～50%(2分)、51%～75%(4分)、76%～90%(8分)、91%～99%(16分)、100%(32分)。每处病变评分=病变部位评分×狭窄程度评分，Gensini评分为所有病变评分总和，评分越高说明冠状动脉病变越严重[10]。②抽取2组患者治疗前后清晨空腹肘静脉血5 mL，离心分离血清，置于-50 ℃保存。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清HN、Gal-3水平，HN检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，Gal-3检测试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，严格按照操作说明书进行。使用全自动生化分析仪(TBA-120FR型，日本东芝公司)检测血脂指标总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。③观察2组治疗前后血压收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化(1 mmHg≈0.133 kPa)。④观察2组治疗期间MACE发生情况。

2 结果

2.1 2组治疗前后GRACE危险评分、Gensini评分比较 见表1。

由表1可见，治疗组治疗后GRACE危险评分、Gensini评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后GRACE危险评分、Gensini评分均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后GRACE危险评分、Gensini评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组治疗前后GRACE危险评分、Gensini评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清HN、Gal-3水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清HN、Gal-3水平比较

由表2可见，2组治疗后血清HN、Gal-3水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血脂指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后血脂指标比较

由表3可见，治疗组治疗后TC、TG、LDL-C均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)；对照组治疗后TC、TG均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后治疗组TC、TG、LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组MACE发生率比较 见表4。

表4 2组MACE发生率比较 例(%)

由表4可见，2组MACE总发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.5 2组治疗前后血压比较 见表5。

表5 2组治疗前后血压比较

由表5可见，治疗组治疗后SBP、DBP均较本组治疗前降低(P<0.05)，且低于对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗前后SBP、DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

冠心病是冠状动脉发生粥样硬化引起心血管管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、心悸等一系列症状。原发性高血压的发病机制极其复杂，主流观点认为遗传、环境等因素引起交感神经系统活性亢进，肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，肾性水钠潴留等，导致血压调节机制失衡。稳定性冠心病合并原发性高血压患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成均是导致MACE发生的重要病理基础，其中炎性反应被越来越多研究证实为影响斑块稳定性的独立危险因素[11]。现代医学以抗血小板聚集、抗心绞痛、β受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂等治疗为主，减轻心脏负荷，预防并发症发生，控制血压，调节血脂、血糖，合理运动、饮食，能一定程度上稳定病情。

中医学认为，稳定性冠心病合并原发性高血压属胸痹合并眩晕范畴，胸痹基本病机为血脉瘀阻，瘀久生热、酿毒，瘀毒互结，内热积聚，痹阻心脉[12]。传统观点多认为眩晕基本病机是肝肾阴亏，阴不维阳，水不涵木，肝阳上亢。但我们经过长期临床观察发现，原发性高血压患者在原有病机基础上多有瘀血阻络表现，血脉瘀滞也是其发生的重要病机。原发性高血压病程绵长，易反复发作，迁延难愈，初病气结在经，久病则血伤入络，导致气滞血瘀。清·叶天士《叶氏医案存真》言“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，因此久病及血、血脉瘀阻是原发性高血压病情发展的必然转归。我们临床治疗稳定性冠心病合并原发性高血压以活血化瘀为治疗原则，清心活血消瘀方中丹参凉血活血，川芎活血行气止痛，为血中之气药，黄连苦寒可解瘀久化热之毒，辅以藿香化湿祛浊，黄芪益气行血，疏通心脉。诸药共奏清热解毒、活血化瘀功效。现代药理研究表明，丹参、川芎有抗凝、扩张血管、调脂、稳定斑块、降糖作用[13]；藿香、黄连有促进血管新生、抗炎、强心、利尿作用[14]；黄芪有抑制炎性反应、抗心肌缺血和改善血管内皮功能作用[15]，证实了方中诸药具有多成分、多途径、多靶点的作用特点，显示出清心活血消瘀方抗凝、扩张血管、调节血脂、改善血管内皮功能、降糖、稳定斑块、抑制炎性反应的药理作用，符合现代医学对稳定性冠心病合并原发性高血压的治疗策略。

越来越多的研究表明，脂质代谢紊乱是导致冠状动脉粥样硬化的主要机制之一，亦是影响斑块稳定性的重要因素，通过他汀类调脂治疗可降低稳定性冠心病患者MACE发生风险[16-17]。本研究结果显示，治疗后治疗组TC、TG、LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)，提示在西医常规治疗基础上联合清心活血消瘀方对稳定性冠心病合并原发性高血压患者的血脂控制效果优于西医常规治疗。与杨金龙等[18]研究表明活血解毒中药能有效降低冠心病患者血清TG、LDL-C水平，提高HDL-C水平的结论相符。同时本研究结果发现，清心活血消瘀方能进一步降低稳定性冠心病合并原发性高血压患者SBP、DBP，可能与控制炎性反应、改善血管内皮功能和提高血管顺应性有关。

HN、Gal-3是反映冠状动脉粥样硬化程度和斑块稳定性的主要血管炎症标志物，参与调控糖脂代谢，还与稳定性冠心病合并原发性高血压患者MACE发生风险有关，有助于判断疗效和预测预后，有望成为防治MACE的潜在靶点[19-21]。本研究结果表明，2组治疗后血清HN、Gal-3水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。说明清心活血消瘀方能明显降低HN、Gal-3水平，疗效优于单纯西医治疗，这与彭婧嫔等[22]应用活血解毒中药在拮抗冠状动脉炎性反应、增加斑块稳定方面优于他汀类调脂药的研究结果相符。

近年来有研究报道，GRACE危险评分与患者心功能相关指标具有较强的相关性[23]。GRACE危险评分是一种针对患者住院死亡和出院后6个月死亡具有独立预测能力的急性心肌梗死患者高危因素评估量表，是国际指南推荐的急性冠状动脉综合征患者入院、出院及院外的主要评分工具之一[24]。Gensini评分为临床评价冠状动脉狭窄程度的主要方法之一[25]。本研究结果发现，治疗组治疗后GRACE危险评分、Gensini评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后GRACE危险评分、Gensini评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组MACE发生率低于对照组(P<0.05)，以上结果均提示清心活血消瘀方在降低冠状动脉缺血风险和病变严重程度上具有一定优势，对于减少MACE发生、改善预后具有积极作用。而对照组治疗后GRACE危险评分、Gensini评分虽较治疗前有降低趋势，但治疗前后比较差异并无统计学意义(P>0.05)，考虑与患者病情稳定，单纯西医治疗效果不明显有关。

综上所述，清心活血消瘀方治疗稳定性冠心病合并原发性高血压，可降低血清HN、Gal-3水平，改善血脂、血压指标，减少MACE发生，安全性好，值得临床进一步推广应用。