Pilon骨折术后感染的危险因素分析

李庆虎，傅佰圣，赵闯，王永会，周东生，毕丛丛，卢舜

(山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021)

Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的骨折，常由垂直暴力导致，如高处坠落伤、压砸伤、车祸伤等[1-3]。此骨折不仅严重损伤骨性结构，包括关节面的粉碎、移位等，还会损伤软组织。手术治疗是主要的治疗方式，但是术后感染等并发症的发生，往往是灾难性的，常会导致严重的后果，致使患肢功能不良，预后不佳，甚至有截肢的风险[4-5]。对于Pilon骨折术后感染及危险因素的报道，国内外比较少见[6-7]。我们通过15年来收集总结的Pilon骨折术后感染的病例，来确定感染的危险因素，从而为临床治疗、减少感染率的发生提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 手术部位感染是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腹膜炎等)。而对于有人工内植物的患者，术后1年内发生的与手术有关的感染都可视为手术部位感染。纳入标准：(1)Pilon骨折；(2)年龄>18岁；(3)切开复位钢板内固定术；(4)我院手术治疗；(5)感染发生的时候为术后1年之内；(6)与手术部位相关。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)外固定架固定；(3)术前感染；(4)年龄<18岁；(5)院外手术治疗的患者；(6)术后1年后发生的感染。按照此标准，所有患者分为感染组和非感染组。

1.2 一般资料 收集我院自2005年1月至2019年12月所有Pilon骨折患者的病历资料，其中621例采用切开复位钢板内固定术，男329例，女292例。感染组39例，男26例，女13例；年龄20～72岁，平均(43.4±13.5)岁。非感染组582例，男303例，女279例；年龄19～71岁，平均(42.1±12.0)岁。两组患者临床资料比较见表1。

表1 两组Pilon骨折术前临床资料比较

1.3 治疗方法 手术方案由全科医师讨论后决定，手术的主刀者由3～4人参与组成。621例均选择切开复位钢板内固定的手术方式。在患者受伤入院时仔细评估患者的软组织情况、骨折类型、神经血管情况。对于早期软组织情况较差，患肢极度肿胀的患者，给予外固定架固定或者骨牵引术临时固定，待患肢消肿消退、出现褶皱后再进行手术治疗。受伤6 h以内的，软组织肿胀不明显的，给予急症手术治疗。手术的目标是：保护软组织，解剖复位关节面，恢复力线，对于有骨缺损的进行一期植骨支撑。预防应用抗生素严格按照术前30 min使用，手术时间超过3 h，追加1次抗生素剂量，术后手术部位根据渗出情况使用引流管。术后患肢抬高、冰敷、消肿药物等对症支持治疗。

1.4 感染的观察指标与方法 感染一般分为2周以内的早期感染和2周以后的晚期感染。感染早期观察的主要指标：局部持续疼痛、红肿，伤口愈合不良和发热，渗出物。感染晚期观察的主要指标：持续或不断加重疼痛，内植物松动、不稳定，窦道形成，脓性渗出液。实验室检查：白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率。影像学检查：超声检查、X线片、CT以及MRI。微生物和组织病理学：分泌物培养以及术中的组织培养。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。定量资料比较采用t检验，定性资料的比较，采用χ2检验。单变量分析后有统计学差异的危险因素，进一步采用多变量的Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 危险因素单变量分析结果 共有621例Pilon骨折的患者纳入研究，39例诊断为手术部位感染，感染率为6.28%。将感染组与非感染组患者数据进行比较，采用单变量分析，发现与患者相关的因素，如年龄、性别、吸烟、饮酒、身体质量指数(body mass index，BMI)、高血压、是否输血、引流时间两组之间差异无统计学意义，而糖尿病患者感染的概率明显高于非糖尿病患者；严重软组织损伤患者的感染率明显增高，手术时间延长也可增加感染的发生率(见表2)。

表2 两组Pilon骨折患感染危险因素的单变量分析(例)

2.2 危险因素多变量Logistic回归分析 为了控制变量之间混杂因素的影响，采用多变量的Logistic回归模型分析这些在单变量分析时有统计学意义的危险因素，包括糖尿病患者、手术时间、严重软组织损伤患者。分析后发现：较长的手术时间是影响手术部位感染的独立预测指标(见表3)。

表3 危险因素多变量Logistic回归分析

3 讨 论

Pilon骨折是创伤骨科非常严重的骨折类型，由于踝关节周围结构复杂，软组织覆盖差，肌肉组织缺乏，外伤后皮肤软组织损伤较重，故术后皮肤坏死、切口裂开、感染甚至骨髓炎等常见，给社会及家庭造成很大的负担[8-9]。

通过我们的回顾性分析及研究，我们发现，Pilon骨折术后感染与软组织损伤情况、骨折类型、手术时间、BMI、糖尿病等相关。而其中软组织损伤情况、手术时间及糖尿病患者为Pilon骨折术后感染的危险因素。

软组织的完整性可以更好的供给骨折处的血运，可防止因缺血发生而导致的软组织坏死，可有效预防细菌的定植，防止感染的发生[10-11]。为有效预防感染的发生，对于开放性Pilon骨折，固定方式选择外固定架固定，可结合有限的克氏针内固定[12-13]。对于损伤污染较重的皮肤及软组织，要彻底清创，但避免过度的清创以防损伤皮瓣的血运，从而加重皮肤及软组织的坏死。《中国开放性骨折诊断与治疗指南》指出，双氧水冲洗伤口会破坏皮肤软组织的毛细血管及微循环，从而加重组织的缺血。现在的观点是应用大量的生理盐水进行冲洗，避免双氧水以及其他冲洗液冲洗伤口[14]。对于软组织挫伤严重的闭合性骨折，要按照开放性骨折的治疗标准进行救治。早期进行外固定架临时固定或者骨牵引等，都可以有效地减轻肿胀的加重，缩短术前的等待时间，减少术后感染的发生率。抬高患肢、局部冷敷、消肿药物辅助治疗可以起到更好地辅助作用。

手术时间的长短是Pilon骨折术后感染的一个独立危险因素。手术时间每延长1h，术后感染的风险就会增加44%[15]。故缩短手术时间是降低术后感染的一个有效的措施。对骨折类型及软组织损伤情况的准确判断，对手术切口及复位固定方式的全面规划，以及对患者病情的有效评估，都可以缩短手术时间，提高治疗效果，从而避免因手术时间延长导致术后感染的发生。

患者的身体状况也是影响Pilon骨折术后感染的一个危险因素。有报道称，糖尿病患者骨折术后感染的风险为非糖尿病患者的2～3倍[16]。所以，围手术期患者血糖的有效控制，是降低术后感染的一个有效措施。血糖的控制一般要与内分泌科会诊联合治疗，一般主张应用胰岛素泵或者直接皮下注射胰岛素来控制，单纯的控制饮食或者口服降糖药物，治疗效果并不佳。对于需要手术的患者，围手术期患者血糖水平降至8 mmol/L以下即可。

当然，对于Pilon骨折术后感染的危险因素还有很多，我们的研究由于病例数太少，且为回顾性分析，统计结果会有所偏倚。后期大样本的前瞻性研究，结果会更有意义。

通过此次研究我们发现，患者的软组织损伤严重程度、手术时间的长短以及是否为糖尿病患者是Pilon骨折术后感染的危险因素，所以，对围手术期患者基础疾病的有效治疗，正确评估软组织损伤的严重程度，选择合适的手术时机，准确的术前规划，缩短手术时间，将会降低Pilon骨折术后感染的发生率。