冷热敷联合渐进式康复护理对胫骨平台骨折病人膝关节功能康复的效果分析

范卫红

胫骨平台骨折是指由于间接或直接的暴力伤害或坠落所引起胫骨和股骨下端接触面的骨折[1]，属于典型性关节内骨折的一种，在全身性骨折中所占比约为3.85%[2]。以胫骨平台关节面塌陷、粉碎或劈裂为主要表现，部分病人伴有半月板损伤的情况，若处理不当则会导致膝关节出现畸形或功能障碍等后遗症，甚至具有较高的致残风险，对病人的膝关节功能稳定性和日常生活产生威胁[3]。临床主要以恢复关节面的平整、改善关节内结构的损伤程度以维持关节稳定作为最终治疗目标[4]，而现临床多采取的关节镜下辅助复位固定及手术等治疗方式，虽可有效地抑制损伤发展，对病人骨折状况起到一定改善[5]，但由于周围胫骨平台的解剖结构复杂，骨折形态不同导致治疗难度相对较大，加上术后受外界因素的影响，若日常护理不当，极易使肢体恢复缓慢，多数病人仍会存在患肢水肿、关节疼痛及运动功能障碍等现象[6]。另外病人在康复期过早开展负重的功能锻炼，也易导致伸膝部位与关节面二次受损，从而引起膝关节退行性炎症、关节僵硬及创口愈合畸形等并发症[7]。由此可见，术后合理的康复锻炼与护理工作是保障病人膝关节获得最佳康复效果的关键。基于此，本研究将探讨对胫骨平台骨折病人实施冷热敷联合渐进式康复护理，观察对病人膝关节功能恢复情况、生活能力及康复积极性的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017年4月—2020年4月收治的100例胫骨平台骨折病人作为研究对象，采用随机数字表法将其分为常规组和干预组各50例。常规组病人年龄21～66(45.58±8.34)岁；男26例，女24例；身高150～179 cm；骨折类型：闭合性损伤28例，开放性损伤22例；骨折原因：车祸伤19例，重物砸伤20例，高处坠落伤11例。干预组病人年龄20～62(46.87±7.56)岁；男25例，女25例；身高154～178 cm；骨折类型：闭合性损伤26例，开放性损伤24例；骨折原因：车祸伤21例，重物砸伤17例，高处坠落伤12例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①经电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)确诊为胫骨平台骨折；②无其他既往病史；③身体状况良好且术前不存在腿部畸形；④意识清晰具备正常的沟通能力；⑤配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①存在精神障碍者；②存在药物过敏者；③合并恶性肿瘤及肝肾功能障碍者；④存在严重心脑血管疾病者。

1.3 护理方法 常规组给予病人常规护理。①密切观察病人的切口渗血、红肿、疼痛等现象，及时给予抗感染治疗，时刻观察病人的疾病发展，告知病人相关并发症知识，并做好相应预防工作。②指导病人饮食清淡，注意禁食辛辣刺激性食物，多食易消化、高钙高蛋白的食物，同时注意避免过于油腻。③为病人做好疾病的常规护理，及时使用碘伏、抗生素等为病人处理伤口。④指导病人进行常规康复锻炼，出院前为其提供相关健康指导等。干预组在常规组基础上给予病人冷热敷联合渐进式康复护理，具体措施如下。

1.3.1 成立联合护理小组 成立由专科主治医生1人、护士长1人、专科护士2人组成的联合护理小组，组内成员均具有5年以上疾病治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力。对小组人员进行统一的专业知识培训，要求小组人员掌握胫骨平台骨折的基础理论及专科知识，同时具有基本的护理操作技能，掌握冷热敷与渐进式康复护理的理念与具体操作等，再通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制订冷热敷联合渐进式康复护理的具体方案。

1.3.2 冷热敷护理干预 ①湿热敷：在病人每次进行锻炼前，为其使用无菌纱布在55～60 ℃的温热水中浸湿后在病人的膝关节周边和上下10 cm的皮肤处给予湿热敷20～30 min，并每隔3～5 min为其更换1次纱布，以防温度变冷影响效果。在热敷的过程中护理人员应适当地配合按摩，对病人的腓肠肌、股四头肌、腘绳肌及足三里穴位进行拿捏、点按，以使病人局部皮肤的疼痛得到缓解和放松。②冷敷：在病人锻炼结束后，立即采用医用冰袋对病人膝关节周围进行冷敷15 min，以降低膝关节运动过后的局部温度，缓解关节内充血水肿及疼痛。冷敷时避免冰袋直接与病人的肢体皮肤接触，应使用布袋包裹，同时每隔2～3 min为病人更换冷敷部位，防止同一皮肤持续温度过低造成发红或冻伤。整个过程中护理人员应时刻注意冰袋与患肢的接触情况，并密切观察病人的皮肤颜色变化，若皮肤出现青紫色或病人自感麻木，应立刻停止冷敷，并为其局部皮肤进行按摩以缓解症状。冰敷之前应对病人的身体状况进行了解，如存在局部感觉障碍者、低温过敏或伴有血管功能障碍性疾病者均禁止采用此方式。

1.3.3 渐进式康复锻炼 根据每例病人的年龄、身体状况、骨折类型、软组织损伤程度等相关情况，并结合骨折病人术后康复规律，为其制订针对性循序渐进式康复方案，将康复锻炼主要分为早期康复阶段(术后1～7 d)、中期康复阶段(术后2～3周)、晚期康复阶段(术后3～4周)，具体内容如下。

1.3.3.1 康复心理指导 多数病人常因明显的关节疼痛、活动受限、对手术效果的不确定等原因，存在明显的情绪变化，从而导致对康复锻炼的积极性低下，影响康复护理工作的顺利开展，因此护理人员在术前应积极地对病人进行康复教育指导，为病人详细讲解术后进行早期康复锻炼的目的和重要性，并告知其锻炼的具体流程、注意事项及康复效果，以取得病人的信任和配合。同时对其不良情绪进行必要的心理疏导，耐心倾听病人的想法，对其存在的治疗疑问进行解答，从而帮助病人消除心中顾虑，提高积极治疗的信念。

1.3.3.2 早期康复阶段(术后1～7 d) ①关节被动运动：在病人术后第1天，为其选择舒适合理的体位，使患肢放置于功能位，并保持膝关节屈曲呈35°，使用一个软枕垫于病人的小腿部位。在病人麻醉清醒后，护理人员协助并指导病人跖屈踝关节进行背伸、环转等动作，足趾进行反复屈伸，每个动作各坚持5～10 s后放松，每次3～6 min，每天4次，每次活动用力至最大限度，确保病人具有合理的耐受度。②股四头肌收缩锻炼：指导病人采取平卧位，尽量保持患侧膝关节伸直，踝关节背伸，各保持3～5 s后放松，其次使大腿的肌肉用力绷紧，坚持8～10 s后放松，以髌骨产生上下滑动为有效标准，反复训练10 min，每天3次或4次。③直腿抬高训练：护理人员指导病人取平卧下肢伸直位，嘱咐病人患侧膝关节保持伸直，踝关节维持背伸，同时将整个下肢逐渐抬起，抬至自己耐受的最高处保持5～10 s后再以同样的方式缓慢将腿放下。也可通过使病人在床沿采取坐位，逐步练习抬小腿等股四头肌的训练，从而增加膝关节的活动能力，每次5～10 min，每天3次。④患肢被动屈伸：护理人员共同协助病人进行患肢的被动屈伸膝运动，每屈伸一次保持5 s，30次连续屈伸为1组，每天2组或3组，屈伸的程度以病人耐受的疼痛程度为标准，同时护理人员为病人每天活动的最大幅度做好详细的记录，以利于观察病人的康复情况。

1.3.3.3 中期康复阶段(术后2～3周) ①膝关节屈伸运动：鼓励病人自主进行膝关节屈伸运动，强化膝关节主动运动，屈伸的力度以膝关节出现轻度酸胀但无明显疼痛为标准，每次屈伸后保持8～10 s，每天3次，并根据病人的骨痂恢复情况适当增加或调整活动频率和幅度。②下肢肌力恢复训练：指导病人采取仰卧位，在其左小腿的前侧放置一沙袋，随后指导病人通过健侧的下肢协助患侧肢体完成屈膝和屈髋的用力训练，并从健侧协助用力逐渐过渡为患侧肢体主动用力，沙袋的重量起初应≤3 kg，随后缓慢增加至6～8 kg，每次进行5～10组，随后逐步增加至每次20～25组，每天1次。每次结束后护理人员应详细记录病人的训练次数和沙袋的重量。③站立行走训练：待病人的骨折情况和疼痛程度逐渐好转后，护理人员应及时鼓励病人尽早下床进行行走训练，如使用助行器或扶拐进行不负重练习，包括床边站立、躯体转移、扶拐行走等，同时为其增加髋部外展训练、站立位平衡训练、站立股外展肌训练、站立抬腿、站立位后伸等训练，以促进膝关节更快恢复。

1.3.3.4 晚期康复阶段(术后3～4周) ①主动训练：指导病人进行合理的主动下蹲、压腿及过屈等动作训练，每个动作保持5～10 s后恢复，每天3次或4次，同时根据病人的恢复情况逐渐增强肌力和耐力训练，在病人膝关节功能达到预期效果且可正常行走后，可随之为病人开展弃拐训练，使其逐渐恢复自由行走。②生活能力训练：在病人坚持以上康复锻炼且恢复良好后，可指导病人尝试独立行走或扶拐上下楼梯，鼓励病人自己进行刷牙、洗脸、吃饭、换衣、穿鞋袜、捡东西、如厕、洗澡等基本活动，以提高病人的生活自理能力。该项训练的时间直到病人出院。③院外训练指导：在病人出院后，护理人员定时通过电话或网络平台对病人进行院外的训练指导，嘱咐其在生活中切勿久卧休息，应继续坚持开展康复锻炼，如上下楼梯、下蹲、膝关节训练以及完全负重锻炼，同时告知其准时入院复查，以利于对病人的康复情况及时掌握。

1.4 观察指标 ①膝关节功能：采用HSS膝关节功能评分系统[8]对两组病人干预前后的膝关节功能康复效果进行评定，该量表主要包括关节疼痛(30分)、关节功能(22分)、屈曲畸形(10分)、关节活动度(18分)、关节稳定性(20分)5个维度，分数范围0～100分，结果分值<60分表示差，60～69分表示一般，70～79分表示良好，>80分表示优，分值越高表明病人的膝关节功能康复越好。②生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)[9]对两组病人干预前后的生活能力进行评定，该量表共有10个条目，满分为100分，根据是否需要帮助及其帮助程度分为<20分完全残疾、21～40分重度依赖、41～60分需要帮助、>60分基本自理、90～100分完全自理，结果分值越高表明病人日常生活能力越好。③干预效果：对两组病人干预后的疼痛程度、住院时间、骨折愈合时间、病人满意度等情况进行调查比较。其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评分，总分为10分，分数越高表明病人的疼痛程度越严重；满意度采用本院自制的满意度调查问卷进行调查，总分为100分，分数越高表明病人的满意程度越高。

2 结果

表1 两组病人HSS膝关节功能评分比较 单位：分

表2 两组病人ADL评分比较 单位：分

表3 两组病人干预效果比较

3 讨论

胫骨平台也称之为胫骨髁，其关节面呈凹型，外侧较小且高，呈凸型似马鞍，是膝关节的主要负重部分[10]。随着交通事故的频发以及高空工作的增加，导致临床上胫骨平台骨折的发生率不断上升[11]。胫骨平台骨折属于常见的关节内骨折之一，骨折后会累及关节面，引起关节腔内积液或积血，导致新生胶原组织大量在关节周围积瘀，最终使膝关节软组织与骨结构粘连继而变得僵硬，严重影响病人的生活质量[12]。有学者指出，导致膝关节粘连或僵硬的原因主要是由于肌肉缺少活动，使淋巴和静脉瘀滞，导致循环速度变慢、组织出现水肿，从而使浆液纤维蛋白在关节滑膜和肌肉间渗出形成粘连[13]。临床多采用手术方式治疗胫骨平台骨折，然而术后的康复效果与功能恢复情况多与病人术后康复锻炼的积极性、康复时间及骨折程度息息相关[14]。胫骨平台骨折病人的康复功能锻炼是一个漫长且需坚持的过程，加强术后康复，选择规律积极、循序渐进的锻炼方式，有利于病人锻炼的持续性和有效性，极大程度减少术后功能障碍的发生，也是保障疗效的关键[15]。而传统的锻炼方式是采用膝关节功能训练器(CPM机)为病人开展术后锻炼，但其存在膝关节活动角度小，缺乏渐进性，加上病人患肢存在疼痛，导致病人的耐受性和积极性普遍不理想，对病人的膝关节功能康复产生严重影响，并且无法达到心理和躯体的整体康复，可见术后开展正确的早期功能锻炼对膝关节康复有着重要的临床意义[16]。

3.1 渐进式康复护理在胫骨平台骨折病人中的应用 渐进式康复护理属于现代化的康复护理服务，其具有针对性、计划性和阶段性的优质康复内容，可针对胫骨平台骨折病人的不同康复阶段、不同的患肢情况等制订全面、完善的康复锻炼计划，主要目的是为病人获得稳定、和谐、平衡的膝关节，并保证关节的功能和无痛活动范围[17-18]。在本次研究中，渐进式康复护理严格遵循骨折术后循序渐进的康复理念为原则，每种训练及时根据病人的康复周期和康复情况逐步地过渡和实施，并且在开展锻炼之前，及时做好病人及家属的康复心理工作，观察病人的心理状态，为其解答康复相关的疑惑，进而提高病人的康复积极性和信心。首先在早期进行被动锻炼，可通过抬高病人患肢改善血液循环，以防止患肢下垂引起的局部肿胀；针对病人患肢情况给予适当关节、肌肉锻炼，可改善病人的腿部肌力和膝关节的活动能力，以及使关节周围的肌腱、肌肉与韧带等组织得到逐步伸展。其次中期进行膝关节的主动锻炼，有助于促进静脉血流和供血，改善血液循环，防止膝关节僵硬出现失用性萎缩，从而增强关节的稳定性与功能恢复效果。然后在病人康复晚期逐渐指导病人开展弃拐行走、下蹲等主动训练，以及日常生活能力的锻炼，不仅使病人的肌力和耐力得到进一步的发展，促进膝关节功能达到最佳恢复效果，同时还使病人的日常生活能力得到恢复和提高。最后在病人院外的康复训练指导中，督促病人在院外继续坚持开展康复训练，以避免锻炼不到位而影响康复，进而使膝关节功能的恢复和康复训练的效果得到最可靠的保障。

3.2 冷热敷护理干预在胫骨平台骨折病人中的应用 大量实践表明，胫骨平台骨折病人在术后普遍存在患肢肿胀的现象，其发生原因主要与肢体周围的静脉回流受阻、创口内组织有血液或体液渗出、术后包扎不当导致血流受阻、术后缺少活动或不正确的功能训练等因素相关[19-20]。患肢水肿的现象发生不仅会给病人增加疼痛和不适感，且还会影响到病人术后的康复积极性，大部分病人常因患肢不适而逃避进行康复锻炼，对其术后的功能康复极为不利[21-22]。每次锻炼之前为病人行热敷干预，可以有效减轻关节深部组织内的充血与水肿情况，促进血液循环，并解除局部神经的压迫和肌肉与韧带之间的松弛，从而为病人缓解活动的疼痛感。而在每次锻炼之后为病人进行冷敷干预，可使局部活动关节的疼痛减轻，缓解肿胀感，促进毛细血管收缩，使血流减慢，降低组织温度及细胞代谢，抑制炎症的扩散，同时麻痹局部末梢神经，使末梢神经敏感性降低从而减轻疼痛，还可促进血液更好地凝固，消除炎症，同时避免因炎症出现的红肿、疼痛等，从而避免股四头肌肌腱形成瘢痕粘连的发生。

对病人使用冷热敷联合渐进式康复护理后，结果显示，干预组病人HSS评分、ADL评分明显高于常规组，干预组病人的干预效果明显优于常规组(P<0.05)。此结果表明，冷热敷联合渐进式康复护理不仅可以为病人减轻疼痛程度、缩短其骨折愈合时间和住院时间，从而提高其临床康复效果，还可以改善病人的膝关节功能，提高病人的独立生活能力和护理满意度，可作为胫骨平台骨折病人临床护理中有效的护理措施。

综上所述，对胫骨平台骨折病人实施冷热敷联合渐进式康复护理，能有效改善病人膝关节功能的恢复情况，提高康复效果，同时能有效改善病人的日常生活能力，从而提高病人的护理满意度。该护理方式对胫骨平台骨折病人关节骨折的愈合和功能的恢复有积极的效果。