以“同质化”为导向的规范化培训入科教育模板建立的探索

朱晓丹，周林玉，胡 瑛，蒋天安，2

(1.浙江大学医学院附属第一医院超声医学科,浙江 杭州 310006； 2.浙江省脉冲电场技术医学转化重点实验室，浙江 杭州 310006)

住院医师规范化培训(以下简称为“住培”)是医学生毕业后教育的重要部分，培养质量直接关系到医院未来的医疗质量和可持续发展[1]。通过住院医师规范化培训多年的发展，目前住培工作已开始由“制度体系建设”向“质量内涵建设”转变，要求实现不同区域、不同培训基地的“同质化”[2]。同时住培工作最根本的要求是“规范化”，只有做到规范化，才能保证每一名住院医师在任何一家培训基地，任何一个轮转科室都能得到标准化的培训，从而做到“出口同质”。因此规范化、标准化的要求应该贯穿住培工作的全过程。入科教育作为住培工作开展的第一站，绝不只是简单的宣教或者走流程，入科教育的培训质量以及规范化与否将直接影响后续住培工作的开展。成功的入科教育肩负着承前启后的重任，除了需要充分展示科室临床特点和要求外，还要为住院医师在未来的工作和学习中奠定良好的基础和积极的心态[3]。虽然国家住培基地对入科教育内容有明确要求：包括科室情况、工作流程、规章制度、培养计划与要求、临床基础知识培训和技能训练以及出科考核等六方面。但由于所有住院医师在进入临床后均会轮转不同的科室，而不同的科室病种不同且各具特点，因此如何克服各个科室间的差异将规范化入科教育同质化并全面推广是目前住培工作中较迫切的需求。同时探索适合本科室的“个性化入科教育”则是推行规范化入科教育的重点和难点。

本研究对浙江大学医学院目前联盟内超声科在培的住院医师进行调查，分析目前入科教育的现状和存在问题，并结合5年来超声住培基地住院医师入科教育实践经验，为规范化入科教育模板的建立提供依据。同时在此基础上探索基于不同科室特色的“个性化入科教育”的可行性和多样性，以提高入科教育的质量和效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

依托浙江大学医学院联盟单位，对目前联盟内超声科在培的住院医师入科教育的基本需求进行调查。

1.2 问卷设计

自行设计调查问卷，调查内容包括学员基本信息，关于入科教育的必选项和可选项以及其他建议等。通过问卷星平台向目前联盟内在培的超声科轮转住院医师手机端发放问卷，共有112名超声科在培学员不记名填写并提交了问卷；经检查，所得问卷有效率达 100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用例数和百分比描述。

2 结果

2.1 一般情况

参加调查的112名住培学员中男性24名、女性88名；学员类别、年级及培训专业构成情况见表1。从培训学科看，有6个不同专业基地的学员参与调查，学员人数较多的专业有内科、放射科、超声科和外科。

表1 112名参与调查学员的一般情况

2.2 入科教育内容需求度

根据112名调查对象的投票结果，投票率超过60%的项目列为入科教育模板中的必选项目，包括科室介绍、培训计划、出科考核、科室规则制度和医德医风及医患沟通。投票率低于60%的项目则列为可选项目，包括医学素养与人文、新老学员经验交流会(见表2)。

表2 入科教育内容需求度调查

3 讨论

2014年2月原国家卫生计生委正式启动了住培制度建设，并在培训内容与标准、基地认定标准等方面出台了一系列文件，标志着我国住培制度的正式建立。我国住培工作开展至今，已取得明显成效，但目前主要研究仍集中在住培管理制度和教学模式探索等方面，关于入科教育的探索和研究较少。在已有的研究中[4-6]，探索如何制定实操性较高的适用于临床各科室的规范化入科教育标准仍有很大空白。以超声医学科为例，超声医学是一门专业性强、技术发展迅速、临床涉及面广泛的临床医学学科。同时，超声医学又是一门理论与实践高度融合的学科，扎实的理论知识与规范的操作技能互为依托，相辅相成，因此超声医学科既有相似于其他临床科室的培养模式，又有其自身鲜明的特点，而如何结合学科特点将入科教育规范化、同质化对后续住培工作的顺利开展具有重要的意义。

3.1 现行入科教育模式存在的问题和探讨

3.1.1 入科教育和岗前培训的概念混淆

岗前培训是以培训基地/医院的教学部和人事部作为主管部门，组织相关职能科室和相关医技科室紧密配合，多部门联动共同完成的一系列培训活动的总称，培训时间多为1～2周[7]。而入科教育则是以各个轮转科室为单位，教学秘书作为宣教人员为每个月新入科的住院医师进行本科室住培相关内容宣教的活动。如果将岗前培训比喻为“学前教育”，入科教育就是组成“学前教育”的各个学科。两者是整体和局部的关系，缺一不可，且不能互相替代。

3.1.2 入科教育缺乏统一的标准和模式

一直以来入科教育均无固定模式和标准内容可言，基本都是各个科室在国家住培入科教育大纲基础上自行安排。因此，很多管理人员和带教教师对入科教育如何规范化或标准化都存在困惑，从而导致各个临床科室对入科教育的内容把握不一，无法达到“同质化”培训要求。而目前承担住培工作的医院多为各大医学院附属医院，各个科室除了日常繁忙的工作外，还有科研教学等工作同步开展，精力和时间有限。毫无疑问，统一入科教育的标准和模式能为工作繁重的临床科室在提升工作效率的同时，保证入科教育质量，达到“同质化”培训要求。

3.1.3 缺乏“个性化入科教育”的探索

不同的临床科室病种不同，各具特色，且住院医师个人基础和经验水平也参差不齐。因此很多科室普遍存在入科教育时“教什么”“如何教”等困惑，长此以往将导致带教教师和学员对入科教育兴趣缺失。因此，在统一入科教育标准和模式的基础上如何最大程度展现科室特点，探索适合不同临床科室和住院医师的“个性化入科教育”，并激发学员的学习和工作热情是成功推行入科教育的难点和重点。

3.1.4 带教教师的综合素质和教学积极性有待提升

作为住培工作中最重要的角色之一，带教教师的综合素质以及工作的热情是成功推行规范化入科教育的强有力保障，对学员住培质量有着巨大的影响[8]。由于目前从事住培教育的带教教师基本都是来自各大医学院附属医院的临床医生，临床及科研工作繁重，如何激发带教教师教学积极性并提升其综合素质是目前各临床科室需要积极面对的问题。

3.1.5 入科教育未得到足够重视

目前住培研究工作多聚焦在更容易出成绩的教学模式评估或住培管理等方面，入科教育相关研究不多。很多临床科室并没有充分认识到入科教育的重要性，入科教育往往被认为“不重要”或“没什么内容好宣教”，从而被大部分科室所忽视，导致入科教育更多时候流于形式，成为住培各环节中最容易被忽视的一环，进一步导致住院医师对新科室的感受大打折扣。

3.2 建立规范化入科教育模板的探索

在基于国家住培基地入科教育要求的基础上，我们根据不同专业，不同类型医院住院医师的入科教育需求，结合此次问卷调查分析，将得票率占比60%以上的选项列入规范化入科教育模板的必选项目，得票率占比60%以下的选项列入规范化入科教育模板的可选项目，并以超声科为范例，初步建立了规范化入科教育模板(见表3)。明确必选项目可以为工作繁重的临床科室节约大量时间，并提升工作效率。可选项目作为必选项目的补充，既能查漏补缺，又能让各个科室根据自身特点自主选择相应的项目，让入科教育效果达到最优化。

表3 超声科规范化入科教育模板

3.2.1 规范化入科教育模板的必选项目

①培训科室简介：包括科室结构，学科建设以及师资人员介绍。②工作流程介绍：以书面介绍和实地参观两种形式介绍超声医学科日常工作流程。③住培内容宣教：包括培养计划与要求、临床基础知识培训和技能训练。超声医学科非超声专业学员工作时间内以报告书写为主，课余时间参加超声基础理论知识授课。超声专业学员在贯穿整个住培阶段的临床基础知识和技能训练培训计划的基础上进行工作安排。以住培三年级学生为例：每天工作时间按时到岗后按科室排班上机操作；下班后根据排班轮流参与科室夜门诊以针对薄弱环节重点培训；每周二、四晚上参加科室理论培训课程；每周一晚上参加病例回顾讨论或教学查房。④出科考核：非超声专业学员以超声基础理论考核、超声常见病及多发病病例读片及报告书写为主。超声专业学员考核则分年级进行，以住培二年级学生为例，考核内容包括独立上机考核、独立值班考核、年度模拟考核、每日晨读理论考核。⑤科室规章制度：包括科室工作纪律和考勤制度、值班交接班制度、三级医生查房制度、病历书写制度、医院感染控制制度及奖惩制度等。超声医学科住院医师在此基础上还需要了解三级会诊制度、危急值制度和报告书写质量控制制度等。⑥医德医风及医患沟通须知：作为住院医师入门的必修课程，我们请医院相关部门教师以及科内医患沟通技巧较好的医师向学员进行医德医风和医患沟通技巧的宣教。

3.2.2 规范化入科教育模板的可选项目

①培训时长：根据问卷调查，学员对培训时长需求度从一个小时到一个工作日时不等，此部分可结合各临床科室具体情况酌情安排最优培训时长。②医学素养：此部分包括文献检索及基础应用、优良课件制作、心肺复苏及急救管理等培训。授人以鱼不如授人以渔，我们始终贯彻培养一名优秀的住院医师一定是从理论到实践的融会贯通的理念，学员学会主动思考并学习是我们希望达到的目的。③新老学员经验交流会：此部分主要针对专业学员。

3.3 推行“个性化入科教育” 的必要性

目前入科教育模式普遍存在流于“形式化”、各个科室特色模糊和入科教育重点不突出等问题。因此推行“个性化入科教育”是各个科室入科教育成功与否的关键。如何在规范化入科教育模板的基础上展示自己的临床特色和要求，并充分调动学员的兴趣和积极性是“个性化入科教育”的重点和难点。超声科“个性化入科教育”采用的是目前国际医学教育通用的以学员为中心，以问题为基础的教学方法 (Problem-based Learning,PBL)[9]，并结合超声基础知识或经典病例对学员进行示范教学。教学中遵循深入浅出和逐层递进的原则，有技巧性地将超声科室医学基础知识融入其中，既能创造轻松活跃的氛围，又能引导学员在此过程中快速了解科室的临床特点和学习要求。随后还可通过标准切面学习或模拟人操作等多种方式将理论转化为实践，并在实践中继续采用PBL教学模式，使学员进一步加深理解疾病知识并提升临床思维能力。因此各个临床科室需要根据自身不同特点采用合适的教学模式[10-11]，如案例教学法(Case-based Learning,CBL)、同伴互助学习(Peer-assisted Learning,PAL)、情景教学和角色扮演等。相信在入科教育阶段既能向学员充分展示科室特色，又能在带教教师的引导下提

升对问题认识的广度和深度，并激发学员对新科室临床特点的学习兴趣。

3.4 本研究的局限性

因不同住培基地有不同视角和标准，且完善的入科教育体系构成要素较多。本研究以超声住培基地为视角调查了部分要素，不能全面客观地反映目前全国住培基地的入科教育现状和需求。我们需要进一步扩大样本量，同时借鉴国内外住培经验，进一步明确住院医师规范化入科教育的目标和意义，加强规范化入科教育制度建设，为培养具备高质量住院医师继续努力。

综上所述，住院医师规范化培训是培养一名合格住院医师的必需阶段，培养质量直接关系到医院未来的医疗质量和可持续发展。提高入科教育质量并将之规范化、同质化能为之后的规范化培训打下了良好的基础。本研究在借鉴目前已有的入科教育经验的基础上，以超声医学科为切入点，通过问卷调查法等确定不同专业住院医师入科教育的基本需求，构建规范化入科教育模板，并进一步探索基于不同科室特色的“个性化入科教育”，希望能将之全面推广。在教学改革的今天，为培养医教研全面发展的复合型医学人才奠定夯实的基础。