医学教学中心外膜脂肪对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征远期预后的影响＊

张彩坤 张豪英 张 娟 陈晓艳 曲辅政

（1.山东中医药高等专科学校西医教学部，山东 烟台 264199；2.滨州医学院烟台附属医院心内科，山东 烟台 264100）

近年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST segment elevated acute coronary syndrome，NSTEACS）发病率显著升高，目前有超过70%的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者为NSTEACS。NSTEACS的短期预后优于ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI），但是长期预后与STEMI相似甚至更差。稳定型心绞痛和STEMI的治疗策略已经比较明确，但是NATEACS患者异质性较大，往往需要根据危险分层决定治疗方案，精准的分层有助于筛选更合适的患者做出更恰当的治疗。心外膜脂肪（epicardial adipose tissue，EAT）是沉积在心脏周围特别是围绕在冠状动脉周围的内脏脂肪，能够促进动脉粥样硬化，并与高风险斑块关系密切。但是目前关于EAT对ACS患者临床结局影响的纵向研究极少。因此，本研究进行了一个前瞻性的随访研究，以不良心血管事件为观察指标，探讨了EAT对NESTEACS患者长期临床结局的影响，为更好地进行危险分层、指导治疗和评估预后提供一定的研究支持。

一、资料与方法

1.研究对象

以2016.1-2019.12期间符合条件的连续的248例NSTEACS患者为研究对象。纳入标准：（1）符合NSTEACS的诊断标准，包括不稳定型心绞痛（Unstable angina pectoris，UA）和非ST段抬高型心梗（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）；（2） 病情稳定，符合出院标准：生命体征平稳，血流动力学稳定，心肌缺血症状得到有效控制，无其他需要继续住院的并发症；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中或术后出现严重并发症如心博骤停、冠脉穿孔、急性支架内血栓等；（2）既往STEMI病史、有血运重建史、左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%、变异型心绞痛患者；（3）合并风心病、心肌炎、心肌病等心脏病；（4）未控制的心律失常如持续性房颤、安装起搏器者；（5）合并其他严重疾病如恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、甲亢等；（6）有精神疾病或存在交流障碍者；（7）签字出院、拒绝治疗的患者以及拒绝参与研究者。其中男性161例，女性87例，平均年龄（61.8±14.6）岁。NSTEMI 131例，UA 117例。研究经伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

2.研究方法

2.1 一般资料

纳入研究后记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、并发症（高血压病、糖尿病、血脂异常）、体重指数（body mass index，BMI）、NSTEACS分类（NSTEMI和UA）、LVEF、是否PCI。应用GRACE危险评分进行危险分层，GRACE评分＞140为高危患者，108-140为中危患者，≤108为低危患者。患者出院后给予标准药物治疗。

2.2 超声测量EAT厚度

患者病情稳定后于出院前行超声检查测量EAT。具体方法为：采用Philips Sonos 5500超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。参与者取左侧卧位，采用标准胸骨旁左室长轴切面，取样线垂直于右室前壁，于收缩末期测量右室前壁脂肪厚度[1]。根据EAT中位数将其分为低EAT组（≤5.3mm，126例）和高EAT组（＞5.3mm，122例）。

2.3 随访

本研究进行前瞻性随访。随访方式主要为住院随访和电话随访，辅以微信随访和门诊随访。随访的起点事件为本次NSTEACS，终点事件为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）。MACE主要包括心源性死亡、STEMI、非计划冠脉血运重建（PCI或CABG）和缺血性脑卒中。随访间期为3个月，随访截止日期为2020.9.30。失访、非心源性死亡、因药物副作用不能继续NSTEACS标准药物治疗患者的数据作为截尾数据。

3.统计方法

SPSS16.0为统计软件。生存率估算应用Kaplan-Meier法，两组之间生存曲线的比较采用log-rank检验。应用单因素和多因素Cox比例风险回归分析EAT对MACE的影响。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.低EAT组和高EAT组的MACE发生情况

随访时间为27（3-54）个月。5例失访，3例因外伤、肿瘤死亡，1例因胃肠道出血停用抗血小板治疗，2例因肝功严重受损停用他汀类药物。低EAT组有13例发生MACE，其无MACE生存时间为18（3-48）个月，1年、3年无MACE生存率为95.3%、90.1%；高EAT组有22例发生MACE，其无MACE生存时间为12（3-45）个月，1年、3年无MACE生存率为88.9%、79.1%。低EAT组和高EAT组的无MACE生存曲线差异具有显著性（χ2=4.056，P=0.044），见图1。

图1 低EAT组和高EAT组的无MACE生存曲线比较

2.EAT厚度对NSTEACS患者MACE发生的影响

在单因素分析中，年龄、糖尿病、BMI、NSTEACS分类、GRACE评分和PCI是影响MACE发生的因素，将这些因素和EAT厚度纳入多因素Cox回归，存在糖尿病、高GRACE评分、EAT厚度增加是发生MACE的独立危险因素，PCI是减少MACE的独立保护因素，见表1。

表1 影响MACE的多因素Cox回归分析

三、讨论

本研究发现，高EAT患者的无MACE生存率显著低于低EAT者，提示EAT与NSTEACS预后密切相关，EAT在促进心血管事件的发生和进展方面发挥一定的作用。多因素分析进一步表明，在校正了传统常见的预后影响因素之后，EAT仍是MACE发生的独立危险因素，这从新的视角为NSTEACS患者的危险分层提供了方法。导致NSTEACS患者MACE增加的可能原因有一下几点。首先，EAT能促进冠脉病变进展。沈蕾等发现10%的PCI患者术后1年冠脉出现新发病变，并且该部分患者EAT体积高于无新发冠脉病变的患者[2]；其次，EAT体积与支架内血栓关系密切，是冠脉支架内再狭窄的预测指标[3]；再次，EAT与易损斑块有关。一横断面研究发现，EAT体积增加是易损斑块的独立危险因素[4]。

NSTEACS的治疗策略取决于患者的危险程度。本研究的结果有助于筛选远期预后不良的高危患者，采取更积极的治疗方案可能会改善预后。近期一个研究发现，早期PCI术可降低有高危因素的NSTEACS患者1年内急性冠状动脉终点事件发生率[5]；在本研究中，PCI也是减少MACE发生的保护因素。因此，对于具有多种MACE风险因素的NSTEACS患者，PCI可能会使患者更多获益。此外，ACS后复发的预防关键和重点是解决残留风险。EAT与残留风险的进展密切相关，并且小型干预研究发现，EAT的病理状态是可逆的[6]。已经证实EAT对噻唑烷二酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、二肽肽酶及他汀类药物有良好的反应性[7]。因此，EAT可能成为心血管病药物治疗的潜在新靶点。

总之，本研究表明，心外膜脂肪是影响NSTEACS患者预后的独立危险因素，有可能成为评估NSTEACS患者风险和干预反应的新指标。