宫腔镜检查在剖宫产瘢痕妊娠分型和治疗中的应用价值▲

黄建邕 莫 坚 韦素连 罗 伟

(广西医科大学第五附属医院妇科，南宁市 530022，电子邮箱：hjyong8383@163.com)

随着我国二胎政策的全面开放，剖宫产率居高不下，子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的发病率也逐渐升高[1-3]，有研究显示我国CSP的发生率为1 ∶1 221[2，4]。随着CSP获得早期诊断的病例增多，临床上阴道大出血、休克的病例逐渐减少；CSP确诊后应立即终止妊娠，可明显地减少阴道大出血、休克的发生风险[4-5]。临床上治疗CSP的方法较多，如何进行个体化的治疗以达到患者利益最大化是目前CSP的研究热点。本研究对病情稳定的CSP患者进行宫腔镜检查，通过评估妊娠物着床于子宫瘢痕上的面积对CSP进行分型及针对性治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年12月期间广西医科大学第五附属医院收治的70例CSP患者，年龄20～44(33.31±5.37)岁，停经时间37～104(56.91±16.81)d，孕次2～8(3.18±0.86)次，前次剖宫产距本次妊娠时间为0.6～14[6(2，10)]年，剖宫产术式均为子宫下段横切口；有1次剖宫产史48例，有2次及以上剖宫产史22例。纳入标准：(1)有剖宫产史、生命体征平稳，无重度贫血及休克症状，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)检测阳性；(2)孕周<8周；(3)经超声检查及MRI检查提示：宫腔内、宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱间子宫肌层组织减少或消失，其厚度≤5 mm；(4)无宫腔镜手术禁忌证。排除生命体征不平稳、有宫腔镜手术禁忌证患者。所有患者均对本研究知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均完善术前准备，宫腔镜检查采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位，宫腔镜在较低膨宫压力下沿宫颈后壁缓慢进入宫腔直视探查，观察妊娠物着床部位与子宫瘢痕的关系，根据宫腔镜检查结果分为：(1)宫内妊娠：妊娠物着床部位不在子宫瘢痕上，而着床于相对应的子宫峡部后壁，或仅孕囊垂吊于子宫瘢痕上；(2)部分型CSP：妊娠物着床部位部分在子宫瘢痕上，面积少于2/3；(3)完全型CSP：妊娠物着床部位在子宫瘢痕上，面积大于2/3。宫内妊娠直接行刮宫术，术毕使用宫腔镜再次探查确认孕囊着床部位不在子宫瘢痕处且无组织残留；部分型CSP行宫腔镜指导下清宫术，术中注意低负压轻吸或使用刮匙轻刮子宫瘢痕处的妊娠物，瘢痕部位出血点采用电凝止血；完全型CSP行经阴道子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，如术中出血多或手术困难，改为经腹病灶切除术及子宫瘢痕修补术。

1.3 观察指标 (1)记录患者术中出血量(吸引瓶血量+浸血纱布重量，1 g=1 mL)、术后阴道流血时间、术后3 d血清β-hCG水平、术后月经恢复时间；(2)比较部分型CSP和完全型CSP患者的停经天数、术前β-hCG值及胚囊直径。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CSP患者分型结果和治疗方式 70例CSP患者宫腔镜检查诊断为完全型CSP 12例，均行经阴道子宫瘢痕妊娠物清除术加子宫瘢痕修补术；诊断为部分型CSP 58例，均行宫腔镜指导下瘢痕妊娠物去除术，其中1例术中发现病灶难以彻底清除，止血困难，给予垂体后叶素促进子宫收缩，Foley球囊压迫创面止血，术后予杀胚治疗，待血β-hCG水平下降至35 IU/L，再次行宫腔镜指导下清宫术；1例术中出血较多立即改行阴式病灶切除术。此2例患者均为妊娠物着床部位部分在子宫瘢痕上，面积大于1/2，接近于2/3。其余患者治疗期间均无严重并发症发生，术中出血量30～100[69(45，89)]mL,术后阴道流血7～10(8.4±1.5)d，术后28～35(31.7±5.9)d月经恢复，术后3 d复查血清β-hCG水平[10 718.3(4 982.8，18 858.9)mIU/mL]均较术前[26 393.5(12 150.5，41 125.0)mIU/mL]下降60%以上；出院后在门诊随访观察直至血清β-hCG水平降至正常，无持续性瘢痕妊娠、胚物残留发生，均临床治愈。随访2年，26例有生育要求的患者中有2例于1年后宫内妊娠，1例再次子宫瘢痕妊娠。

2.2 部分型CSP与完全型CSP患者的临床特征的比较 部分型CSP与完全型CSP患者的停经天数、术前β-hCG值及胚囊直径比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 部分型CSP与完全型CSP患者临床特征的比较

3 讨 论

目前CSP的病因尚未完全明确，其可能机制为由于剖宫产术损伤局部子宫内膜及肌层，导致子宫内膜与剖宫产瘢痕间存在细小腔道，受精卵由此游走并着床于瘢痕组织中，并向宫壁发展[6-7]。CSP 早期临床表现无特异性，易误诊。本研究中，由于早期我们对CSP认识不足，有2例患者因停经、阴道少许流血就诊，B超提示宫内妊娠，安胎治疗过程中阴道流血增多故行清宫术，探查宫腔发现大量血液自宫口涌出，急诊阴道填塞行子宫动脉栓塞术后，经腹行子宫瘢痕妊娠物切除加瘢痕修补术，其中1例因出血过多，凝血功能异常行子宫切除术。由于B超对空间的分辨能力有限，导致CSP假阳性率增加[8]，对于妊娠物着床于子宫峡部后壁，或仅孕囊垂吊于子宫瘢痕上的患者，宫腔镜检查在排除CSP的同时可安全地行清宫术。与传统的通过B超将CSP分为外生型和内生型相比[5，9]，宫腔镜可通过直观地观察妊娠物着床在子宫瘢痕上的面积将CSP分为完全型和部分型，根据CSP的分型采取相应的临床决策及处理[10]。2016年的CSP中国专家共识[11]根据妊娠囊的生长方向以及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，将CSP分为3种类型，其中Ⅰ型、Ⅱ型均为妊娠囊向宫腔方向生长，Ⅰ型瘢痕部位距浆膜面厚度>3 mm，Ⅱ型瘢痕部位距浆膜面厚度≤3 mm，Ⅲ型妊娠囊向子宫瘢痕处肌层方向生长，瘢痕部位距浆膜面厚度≤3 mm。本研究中，经宫腔镜检查分型的部分型CSP与共识中的Ⅰ型、Ⅱ型一致，完全型CSP与Ⅲ型相似。对于病情稳定的部分型CSP患者，局部子宫壁最薄处厚度≥3 mm者，应在宫腔镜或B超指导下行清宫术；对于子宫壁薄的完全型CSP患者，如病灶位置高者，应选择经腹手术，如病灶位置低则以经阴道手术为宜。

本研究结果显示，部分型CSP与完全型CSP患者的停经天数、术前β-hCG值及胚囊直径比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，因此，影响医生做出临床决策的是瘢痕部位距浆膜面厚度、胚囊直径、病灶位置高低及妊娠物着床部位在子宫瘢痕上的面积。我们认为对于病情稳定的CSP患者，当妊娠物着床部位在子宫瘢痕上的面积≤1/2，局部子宫壁最薄处厚度≥3 mm时，行宫腔镜指导下清宫术相对安全，患者损伤最小、恢复最快；当妊娠物着床部位在子宫瘢痕上的面积≥1/2但≤2/3时，行宫腔镜指导下清宫术将妊娠物自瘢痕处剥离时易导致不可控制的出血，此时可以选择经阴道子宫瘢痕妊娠物切除加瘢痕修补术；当妊娠物着床部位在子宫瘢痕上的面积≥2/3时，最好结合B超、MRI所示孕囊大小、病灶位置距离宫颈外口长度、孕囊距浆膜面厚度，采取经腹或经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术较稳妥[11]。本研究结果显示，宫腔镜指导下清宫术和经阴道子宫瘢痕妊娠物切除加瘢痕修补术均能完全清除病灶，有效地终止妊娠，术后血β-hCG下降快，并发症少，患者创伤小、恢复快，可保留患者的生育功能。因此，对于早期病情稳定的CSP患者应尽早行宫腔镜检查，在明确诊断CSP分型的同时，结合B超所示孕囊距浆膜面厚度进行个性化治疗。

综上所述，宫腔镜检查在明确CSP的诊断和分型的同时，结合B超所示孕囊距浆膜面厚度对CSP患者进行个性化治疗，安全、有效、创伤少。今后应进一步研究以明确宫腔镜应用于CSP的适应证。