血清烟曲霉IgG联合半乳甘露聚糖检测对慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺曲霉病的诊断价值▲

高立静 刘景娇 刘建影 姜敏捷 杨玉龙 高 超 田悦明

(河北省燕达医院呼吸内科，三河市 065201，电子邮箱：438941916@qq.com)

曲霉是宿主免疫功能受损的慢性真菌病最为常见的病原体，近几年关于免疫功能正常的肺部疾病患者曲霉感染的报告日益增多[1]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种宿主免疫功能正常的典型疾病，因此COPD患者被视为肺曲霉病高风险人群[2]。慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis，CPA)多见于轻度免疫功能抑制患者，如慢性肺病、糖尿病患者，因病程迁延、无特异性临床表现，容易与陈旧性肺病混淆而误诊和漏诊。组织病理学是诊断肺曲霉菌感染的“金标准”，但其属于侵入性操作，检查耗时较长，患者耐受性差，因此寻求高敏感度、高特异度的曲霉病原体血液标记物对诊断CPA具有重要意义。既往研究多探究支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)及烟曲霉特异性抗体在CPA诊断中的价值[3]，关于血清GM与烟曲霉IgG联合诊断CPA的相关研究较少。本研究探讨血清GM与烟曲霉IgG在CPA诊断和预后评估中的价值，为提高CPA的治疗效果和改善预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2018年7月间我院收治的62例具有CPA高危因素的COPD患者作为研究对象。根据肺组织活检病理诊断结果分为COPD合并CPA组32例，单纯COPD组30例，另选取同期来我院体检的30例健康人作为对照组。COPD诊断标准：符合COPD全球倡议指南[4]。CPA诊断标准[5]：(1)病程超过3个月，伴有全身症状(低热、盗汗、体重减轻、全身中毒症状等)或肺部症状(咳嗽、咯痰、咯血、疲乏以及气短等)，排除结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌等感染者；(2)无明显免疫功能受损情况(除慢性坏死性肺曲霉病外)；(3)影像学检查显示肺部病变呈缓慢进展状态、周围炎症反应；(4)血清学检测显示烟曲霉IgG呈阳性，病灶组织活检、下呼吸道痰标本细菌培养出曲霉菌；(5)血清中C-反应蛋白水平、红细胞沉降率明显高于正常值。COPD合并CPA组、单纯COPD组的纳入标准：满足上述相应诊断标准，且受检者自愿参与本研究。对照组纳入标准：(1)健康体检合格者；(2)年龄为52～79岁。3组患者的排除标准：(1)恶性肿瘤或血液疾病者；(2)肺结核患者；(3)接受器官移植、造血干细胞移植治疗患者；(4)近一个月内使用免疫抑制剂治疗者。其中COPD合并CPA组男性26例、女性6例，年龄52～77(65.03±2.62)岁，COPD病程3～9(5.20±1.17)年；单纯COPD组男性24例、女性6例，年龄55～71(65.71±3.15)岁，COPD病程2～11(5.17±1.06)年；对照组男性21例、女性9例，年龄55～79(65.94±3.31)岁。3组研究对象的上述基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准实施。

1.2 血清GM、烟曲霉IgG检测 采集3组研究对象的清晨空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心20 min后分离上清液，在-70℃温度下保存待检。采用酶联免疫吸附测定法检测血清GM、烟曲霉IgG水平，严格按试剂盒(自天津丹娜公司，津械注准：20142400001、20142400001)说明书进行操作。

1.3 研究方法 (1)比较3组研究对象的血清GM、烟曲霉IgG水平。(2)以肺组织活检病理诊断为金标准，分析血清GM、烟曲霉IgG单独检测及二者联合检测对CPA的诊断效能。二者联合检测诊断CPA的标准为：血清GM≥0.5 ng/mL、烟曲霉IgG>12 U/mL。(3)COPD合并CPA组患者治疗后随访1年，检测其血清GM、烟曲霉IgG水平，记录其预后情况。好转或痊愈：临床症状消失或明显改善，胸片显示肺部阴影完全或部分吸收；恶化/死亡：临床症状和胸片显示肺部阴影较治疗前无明显改善或加剧，甚至死亡[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或率表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计两样本t检验或t′检验,多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价血清GM、烟曲霉IgG单独检验与二者联合检验对CPA的诊断价值，采用Kappa一致性检验评估不同检测方式与金标准的一致性，Kappa值<0.4为两者一致性较差，0.4≤Kappa值≤0.75为一致性一般，Kappa值>0.75为一致性较好。采用Pearson相关分析法分析血清GM与烟曲霉IgG的相关性。采用Logistic拟合模型分析血清GM、烟曲霉IgG与COPD合并CPA的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组研究对象血清GM、烟曲霉IgG水平的比较 3组研究对象血清GM、烟曲霉IgG水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。COPD合并CPA组患者血清GM、烟曲霉IgG水平高于单纯COPD组和对照组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者血清GM、烟曲霉IgG水平的比较(x±s)

2.2 血清GM、烟曲霉IgG水平与COPD合并CPA的相关性 Pearson相关性分析结果显示，CPA患者血清GM水平与烟曲霉IgG水平呈正相关(r=0.631，P<0.001)。以是否合并CPA为因变量(否=0，是=1)，血清GM、烟曲霉IgG水平为自变量(均为连续变量)，建立Logistic回归模型，结果显示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1为血清GM水平，X2为烟曲霉IgG水平)。血清GM、烟曲霉IgG水平均与CPA有关。见表2。

表2 模型拟合结果

2.3 血清GM、烟曲霉IgG单独检测及二者联合检测对COPD合并CPA的诊断价值 血清GM与烟曲霉IgG联合检测诊断COPD合并CPA的ROC曲线下面积高于单一指标检测的曲线下面积(z=2.614，P=0.009；z=2.054，P=0.012)。血清GM、烟曲霉IgG联合诊断CPA的灵敏度、特异度均高于单独检测(χ2=12.606、9.105、6.174、8.053，P<0.001、<0.001、0.002、<0.001)。血清GM、烟曲霉IgG单独检测及二者联合检测诊断COPD合并CPA与金标准诊断COPD合并CPA的一致性均一般(Kappa值=0.648、0.537、0.712)。见图1及表3。

图1 血清GM、烟曲霉IgG单独检测及二者联合检测诊断COPD合并CPA的ROC曲线

表3 血清GM、烟曲霉IgG单独检测与二者联合检测对COPD合并CPA的诊断效能

2.4 不同预后患者血清GM和烟曲霉IgG水平的比较 32例COPD合并CPA患者治疗后随访1年，痊愈/好转21例(65.63%)，恶化/死亡11例(34.37%)。痊愈/好转患者血清GM、烟曲霉IgG水平均低于恶化/死亡患者(均P<0.05)。见表4。

表4 不同预后患者血清GM和烟曲霉IgG水平的比较(x±s)

3 讨 论

CPA是一种由宿主免疫功能损伤引起的感染性疾病，但近几年免疫功能正常宿主的CPA病例逐渐增多[7-8]。组织病理学检查是诊断CPA的“金标准”，但易受样本采集不当等因素的影响，导致组织活检不适用于危重症患者的诊断。而由于生化指标检测的局限性较小且效率更高，近年来CPA血液标记物检测诊断成为研究热点。GM是一种存在于青酶、曲霉细胞壁中的抗原，现已逐渐成为曲霉病诊断的研究热点，但COPD患者的免疫功能正常，血清中的GM抗原易被巨噬细胞清除，因此在以往的研究中GM检测阳性率较低[9]。近年来，有报道显示双重酶联免疫吸附试验检测血液恶性肿瘤、器官移植并发侵袭性肺曲霉病患者GM的灵敏度可达到61%～71%，为GM抗原在COPD合并CPA及侵袭性肺曲霉病诊断价值的研究提供了理论基础[10]。血清曲霉抗体检测也是一种具有早期临床诊断价值的标记物，截至目前约有20多种曲霉抗原抗体应用于临床实验研究。Barrs等[11]采用琼脂凝胶双重免疫扩散法检测上呼吸道曲霉菌病猫血清中烟曲霉IgG水平的灵敏度达到92.0%；Page等[12]的研究显示，烟曲霉抗体IgG诊断CPA的灵敏度超过90%。因此，明确血清烟曲霉IgG联合GM在COPD合并CPA的诊断和预后评估中的价值，对该病的治疗有一定的指导意义。

本研究结果显示，COPD合并CPA组患者血清GM、烟曲霉IgG水平高于单纯COPD组和对照组(P<0.05)，提示这两项指标均可作为诊断COPD合并CPA的血清标记物。Pearson相关性分析结果显示，CPA患者血清GM与烟曲霉IgG水平呈正相关(P<0.05)，以是否合并CPA为因变量，血清GM、烟曲霉IgG水平为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1为血清GM，X2为烟曲霉IgG)，说明血清GM、烟曲霉IgG水平越高，合并CPA的风险越高。本研究结果还显示，血清GM、烟曲霉IgG水平联合检测诊断COPD合并CPA的ROC曲线下面积、灵敏度、特异度大于或高于单一指标检测(均P<0.05)，说明血清GM水平联合烟曲霉IgG水平检测可以提高COPD合并CPA患者的诊断灵敏度与特异度。目前欧洲国家采用1.0 ng/mL作为血清GM的阳性阈值，而美国的阳性阈值为0.5 ng/mL，国内针对该阈值尚未有统一结论[13-14]，本研究为了提高诊断和检验的灵敏度也采用0.5 ng/mL作为血清GM的阳性阈值，一致性检验结果显示，血清GM、烟曲霉IgG单独检测和联合检测诊断COPD合并CPA与“金标准”诊断方法的Kappa值均在0.4～0.75之间，提示3种诊断方法与病理“金标准”的诊断一致性均一般。

目前有关于血清GM、烟曲霉IgG水平与COPD合并CPA患者预后评估的研究较少，徐虹等[15]认为烟曲霉IgG阴性可能是侵袭性肺曲霉病患者预后不良的预测指标。本研究中，痊愈/好转患者血清GM、烟曲霉IgG水平均低于恶化/死亡患者(均P<0.05)，提示这两种血液标记物或可作为COPD合并CPA预后的评估指标。

综上所述，血清烟曲霉IgG水平联合GM水平对CPA的诊断价值较高，或可作为评估COPD合并CPA患者预后的血液标记物。