MRCP联合MRI冠状位成像在胆管梗阻中的诊断价值

苏德莲，陈亚明，陈叶林，丁克震，于杰杰，张学军

梗阻性黄疸，也称外科性黄疸，是普外科常见疾病之一，是胆管因多种原因发生梗阻后，胆汁经由胆管排入至肠道的过程受阻，造成胆汁淤滞、血内胆红素增多，胆汁酸盐进入血液循环，产生黄疸[1]，若能准确地对梗阻部位进行定位及定性，则对临床有效治疗梗阻性黄疸具有重大的意义[2]。随着MRI 技术的进步，包括磁共振胰胆管成像(MRCP)的应用，对胆管梗阻的定位及定性诊断提供了可靠的影像学诊断依据。本研究回顾性分析70例术前经MRCP及MRI冠状位成像(平扫及增强)扫描序列检查的梗阻性黄疸病人的影像学资料，探讨MRCP、MRI冠状位及两者联合在胆管梗阻的定位及定性诊断中的应用价值，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2020年8月我院收治的70例梗阻性黄疸病人作为研究对象，其中男45例，女25例，年龄22～94岁。所有病人术前均进行了MRCP和MRI冠状位成像(平扫及增强)扫描序列检查，入院后2周内所有病人经手术或ERCP病理证实均为梗阻性黄疸。主要临床表现包括上腹部疼痛不适、黄疸、恶心呕吐、发热、皮肤瘙痒等，部分病人胆红素升高，肝功能异常。本研究得到本院医学伦理委员会批准，同时所有受试者均知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法 检查设备采用德国西门子公司生产的Verio型号的3.0T超导高场磁共振成像仪，信号采集线圈为腹部8通道线圈。嘱病人检查前禁食4～8 h，并与病人充分沟通，消除病人紧张情绪，训练呼吸屏气，充分配合检查。检查时，病人仰卧位，采用呼吸触发技术，所有病人先行MRCP检查，包括2D-MRCP与3D-MRCP序列，其中，2D-MRCP则采用厚层T2加脂肪抑制技术，3D-MRCP采用自由呼吸门控技术T2三维薄层序列。而后饮水800～1 000 mL，再行MRI常规平扫，包括快速自旋回波横轴位T1WI及T2WI扫描，冠状位T2扫描，常规加化学位移脂肪抑制技术，肿瘤病人根据具体情况加做MRI动态增强扫描(包括冠状位成像)，对比剂为钆喷酸葡胺注射液，应用高压注射器注射对比剂，注射剂量0.2 mmol/kg，流率2～3 mL/s，注射后于15 s、40 s、2.5 min时获得动脉期、门静脉期及平衡期图像，平衡期后行延迟冠状位扫描(3 min)和轴位扫描(4～5 min)。每期采集均在一次屏气内完成，单次采集时间17 s。扫描所得图像均在PACS工作站上进行图像处理，然后分别对MRCP与MRI冠状位图像进行分析诊断。T1WI轴位参数：TR 3.57 ms，TE 1.33 ms，层厚5 mm，FOV38，矩阵260×320；T1WI冠状位参数：TR 2.86 ms，TE 1.08 ms，层厚3 mm，FOV38，矩阵320×280；T2WI冠状位参数：TR 1 200 ms，TE 108 ms，层厚6 mm，FOV35；矩阵320×320；MRCP参数：TR 5 146 ms，TE 500 ms，层厚1 mm；FOV35，矩阵640×640。

1.3 诊断方法 由2名工作经验丰富的具有副高职称的影像科专业医生在双盲情况下按照随机顺序对70例梗阻性黄疸病人的MRCP、MRI冠状位及两者联合的3组影像图像进行分析并作出诊断，2位医生诊断一致的即可作为最终诊断结果，诊断不一致时经商讨后得出统一结论作为最终诊断结果。图像观察内容：(1)对梗阻病变进行定位；(2)通过观察梗阻病变的形态、大小、信号、边界、周围组织结构以及有无淋巴结及远处转移对梗阻病变进行定性。胆胰管扩张判断标准[3]：胆总管最大径>10 mm为扩张，胰管最大径>3 mm为扩张。

1.4 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

70例梗阻性黄疸病人全部经病理学证实，以病理结果为金标准，分别对上述3种检查方法的定位及定性诊断准确率进行比较。

2.1 3种检查方法的定位结果 70例梗阻性黄疸病人的病理结果定位显示：其中肝内胆管3例，肝门部12例，胆总管中上段11例，胆总管下段18例，胆总管全段、肝内外胆管各3例，肝门部并肝内胆管1例，壶腹部19例。MRCP、MRI冠状位及两者联合3组检查方法的定位诊断准确率分别为90.0%、88.6%及95.7%，3组间差异无统计学意义(χ2=2.55，P>0.05)(见表1)。

表1 MRCP、MRI冠状位及两者联合对70例梗阻性黄疸的定位结果

2.2 3种检查方法的定性结果 70例梗阻性黄疸病人的病理结果定性显示：良性梗阻共24例，包括胆管结石16例，胆管炎7例，胆管炎并胆管结石1例；恶性梗阻共46例，包括胆管癌25例，壶腹癌8例，十二指肠乳头癌5例，胰头癌8例。MRCP、MRI冠状位及两者联合3组检查方法对胆管梗阻的定性诊断准确率分别为71.4%、82.9%、94.3%，差异有统计学意义(χ2=12.87，P<0.05)，联合检查准确率高于MRCP、MRI冠状位单一检查方法。其中上述3组检查方法对良性梗阻的定性诊断准确率分别为95.8%、91.7%、95.8%，差异无统计学意义(P>0.05)；对恶性梗阻的定性诊断准确率分别为58.7%、78.3%、93.5%，差异有统计学意义(P<0.01)，联合检查准确率高于MRCP、MRI冠状位单一检查方法。

表2 MRCP、MRI冠状位及两者联合对70例梗阻性黄疸的定性诊断结果

2.3 影像学表现 本组24例胆管梗阻良性病变：(1)胆管结石16例。大多数胆管结石病人MRCP表现为胆管内类圆形或椭圆形充盈缺损，梗阻上方出现胆管扩张现象，MRI表现为胆管内见圆形或椭圆形边界清晰的异常信号，T1WI高信号或者等信号，T2WI呈低信号，增强未见强化。(2)胆管炎7例。MRCP表现为病变段胆管内径变细，边缘相对光滑，MRI表现为胆管壁均匀性增厚，管腔逐渐变细，增强胆管壁动脉期多呈均匀线状强化，延迟期无明显强化，未见软组织肿块形成。(3)胆管炎合并胆管结石1例。MRCP表现为胆总管内边界清晰的类圆形充盈缺损影，MRI冠状位增强显示胆总管上段管腔逐渐变细，管壁均匀强化(见图1～4)。

本组46例胆管梗阻恶性病变：(1)胆管癌25例。MRCP表现为胆管内稍低信号结节或胆管壁不均匀增厚伴管腔狭窄，边缘模糊，局部胆管壁僵硬、不规则，胆管可呈截断样改变，梗阻段以上的胆管呈不同程度的扩张，肝内胆管扩张呈软藤状(见图5～6)。胆管癌为乏血供肿瘤，富含纤维组织，MRI平扫可见胆管壁不规则增厚，呈乳头状结节或肿块，增强动静脉期无明显强化或轻度强化，而延迟期呈渐进性强化为其特征表现(见图7～8)。(2)壶腹癌8例。本组大部分壶腹癌病人肿块体积较小，但黄疸症状明显，较大肿块突入十二指肠腔内，MRCP表现为胆胰管扩张呈聚拢的“双管征”，MRI增强扫描壶腹癌动静脉期多表现为中度强化，强化程度低于胆管癌，在扩张良好的十二指肠腔内长T2液体信号的映衬下，可以清晰显示强化的壶腹部肿瘤。(3)胰头癌8例。MRCP显示梗阻端胆总管与胰管扩张，可表现为分离型“双管征”及“四管征”(见图9～10)。MRI表现为胰头部肿块同时伴有胰体尾实质的萎缩，胆胰管扩张可呈分离的“双管征”，胰头癌为乏血供肿瘤，增强扫描各期均无明显强化或呈轻微不均匀强化(见图11～12)，且胰头癌更易侵犯血管、胆管及胰管。壶腹癌比胰头癌较早引起胆管扩张，而胰头癌较早引起胰管扩张，而胆管扩张不明显，故当发现胆管扩张明显，而胰管不扩张，可以高度提示壶腹癌可能性大。若肝内胆管无明显扩张且胰体尾无萎缩，有助于壶腹癌的诊断，考虑因壶腹癌肿瘤较小，尚未完全阻塞壶腹区。(4)十二指肠乳头癌5例。MRCP显示病灶效果欠佳，MRI表现为十二指肠乳头不规则增大，增强可显示十二指肠肠腔形态及黏膜破坏，其内可见不规则软组织肿块，动脉期、门静脉期不均匀中度强化(见图13～16)。

3 讨论

胆管梗阻包括良性梗阻和恶性梗阻，良性梗阻中主要包括胆管炎性狭窄及结石，恶性梗阻中主要有胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌及胰头癌，其中胰头癌的预后最差，5年生存率一般在5%左右，胆管癌、壶腹癌及十二指肠癌如能早期诊治预后相对较好，其5年生存率可达50%[4]。由于胆管结构尤其是壶腹区结构的复杂性，且部分病变可呈异病同影或同病异影，所以对胆管梗阻的良恶性病变的鉴别以及恶性肿瘤的早期诊断较为困难，故若能早期对胆管梗阻性病变进行准确地定位及定性诊断，则对临床医生治疗方案的选择和疾病预后疗效的评估具有重大的意义。大多数胆管梗阻发生于中下段，且位置较深，易受胃肠道等空腔脏器内容物的影响，所以超声和CT检查均具有一定的局限性。MRI检查因其无创性、安全性、良好的软组织对比等优点，已广泛运用于胆管疾病检查，其对胆道梗阻的良恶性鉴别具有一定优势[5]。

MRCP是利用重T2加权成像加强静态液体的信号强度，达到突显胆管系统的目的，无需造剂，能直观显示胆胰管树的结构，不仅可以有效显示出胆管梗阻处的断端形态，同时也能够清晰显示梗阻部位及程度[6-7]，具有安全、无创，检查速度快，适应证广，成功率高和并发症少的特点，并可多角度成像。本研究结果显示，MRCP与MRI冠状位成像对胆管梗阻的定位诊断均有较高的诊断符合率，分别为90.0%、88.6%，两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，说明MRCP能够较准确地确定胆管梗阻处病变的位置，可用于胆管梗阻疾病的定位筛查。胆管梗阻的定性方面，MRCP主要依靠胆胰管的形态学改变来初步对病变进行定性[8]，若梗阻端突然截断或鼠尾状狭窄，胆胰管扩张明显，提示肿瘤性梗阻；若梗阻端以上胆管渐进性变细、形态规则、边缘对称，肝内胆管稍扩张，提示炎性梗阻；若胆管腔内见光滑充盈缺损，提示胆管结石。本研究结果还显示，MRCP与MRI冠状位对良性梗阻均有较高的定性诊断符合率，分别为95.8%、91.7%，差异无统计学意义(P>0.05)，而对恶性梗阻的定性诊断，MRI冠状位成像(78.3%)明显优于MRCP(58.7%)，差异有统计学意义(P<0.01)，考虑原因是MRCP空间分辨率较低，对于信号较弱的病变容易掩盖漏诊[9]，且缺乏软组织对比，对管腔外结构显示欠佳，不适用于肿瘤性病变的定性诊断，如对十二指肠乳头及周围病变不能全面显示诊断较为困难，而MRI冠状位成像具有很高的信噪比和软组织分辨率，可以清晰显示病变的边界、毗邻关系，评价肿瘤是否侵犯周围血管，充分弥补了MRCP对周围软组织显示不佳的这一缺点[10-11]，两者联合明显优于单一检查方法，提高了对恶性梗阻的定性诊断符合率(93.5%)，差异有统计学意义(P<0.01)。本研究采用MRI冠状位平扫及多期动态增强扫描序列取代常规轴位扫描，主要是依据壶腹区解剖结构的特点，因壶腹区邻近胰头和十二指肠，当肿块体积较小时轴位图像难以观察，而MRI冠状位扫描可直观地显示胆管走行及壶腹区结构，对病变位置、周围毗邻组织侵犯情况显示较好，且增强扫描序列可动态观察病变的强化方式，扫描速度快，信噪比及对比度较高，显示病变的敏感性高，具有更均匀的脂肪抑制效果，增强后有利于小病变的显示，避免漏诊，尤其是对于延迟强化的病变[12]。

总之，MRCP和MRI冠状位成像诊断胆管梗阻性疾病各具优势也各有不足，MRCP 显示胆管梗阻部位和梗阻程度更为简单、直观，大多数结石引起的梗阻可直接做出诊断，简便易行，MRI冠位成像对肿瘤性胆管梗阻的定性诊断价值较大，尤其是增强扫描，可直观地显示病变的位置、特征及与周围组织的关系，又贴近外科手术视野观察，MRCP与MRI冠状位成像两者联合对梗阻性黄疸的定位和定性诊断有极其重要的价值，明显提高了鉴别诊断的准确性，是完善梗阻性黄疸的理想检查方法[13-14]。