超声引导下多神经阻滞麻醉在老年踝关节骨折手术中的应用效果

郭力 胡燕 邹旋

(贵阳市第四人民医院麻醉科，贵州 贵阳 550007)

踝关节骨折术患者疼痛较严重，对患者术后恢复有一定影响〔1〕。尤其对于老年患者而言，由于代偿功能降低、器官功能减退等，老年骨折患者受术后疼痛的影响相对更大，更可能出现循环系统、呼吸系统等功能紊乱，不利于术后恢复〔2〕。因此，选择合适的麻醉方法，帮助患者减轻术后疼痛较为重要。研究表明，多神经阻滞可提高镇痛效果，对减轻外科手术患者术后疼痛有积极作用〔3〕。相关研究证实，超声引导下的神经阻滞利于老年骨折患者术后疼痛的缓解〔4〕。由此推测，超声引导下多神经阻滞麻醉或可有效减轻老年踝关节骨折术后疼痛，但目前尚无研究涉及。本研究主要分析超声引导下多神经阻滞麻醉在老年踝关节骨折手术中对患者血流动力学、术后疼痛程度等方面的影响，以指导后续老年踝关节骨折手术患者麻醉方案的优化。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机数字表法将2017年8月至2020年8月贵阳市第四人民医院接受手术治疗的106例老年踝关节骨折患者分为两组各53例，患者与家属对本研究知情同意。对照组男31例，女22例；年龄61～82岁，平均(70.32±2.57)岁；体重指数18.12～24.53 kg/m2，平均(22.02±0.42)kg/m2；骨折部位：左侧28例，右侧25例；美国麻醉医师协会(ASA)分级〔5〕：Ⅱ级37例，Ⅲ级16例。观察组男30例，女23例；年龄61～80岁，平均(70.53±2.44)岁；体重指数18.21～24.47 kg/m2，平均(21.87±0.39)kg/m2；骨折部位：左侧27例，右侧26例；ASA分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级14例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《实用骨科学》〔6〕中踝关节骨折诊断标准，并经X线摄片、CT检查确诊；②存在踝部疼痛、肿胀、皮下淤血等症状；③年龄>60岁；④ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤血糖、血压控制良好；⑥心功能正常或纠正良好；⑦无支气管疾病或控制良好。排除标准：①病理性骨折；②双侧踝关节骨折；③麻醉药物过敏；④合并神经功能障碍；⑤有出血倾向；⑥合并局部感染或全身感染；⑦禁食、禁饮时间不充足。

1.3股神经-坐骨神经阻滞 于超声引导下实施，股神经阻滞：取平卧位，选择穿刺点(股动脉搏动外侧2 cm、髂前上棘耻骨结节连线下2 cm)进行穿刺，回抽无血时，推注15～18 ml根据患者体重(60 kg以上用0.4%盐酸罗哌卡因；45～60 kg用0.375%盐酸罗哌卡因；45 kg以下用0.33%盐酸罗哌卡因)配制盐酸罗哌卡因(瑞典AstraZeneca 规格：10 ml∶75 mg)。坐骨神经阻滞：取患侧上侧卧位，选择穿刺点(骶裂孔与股骨大转子最高点连线中线)穿刺，回抽无血时，推注15～20 ml 盐酸罗哌卡因。

1.4多神经阻滞(股神经-坐骨神经阻滞-闭孔神经-股外侧皮神经) 于超声引导下实施，取平卧位，常规消毒、铺巾，腹股沟中点放置高频超声探头，平行于腹股沟，扫描，找到股动脉后移动扫描股动脉向外侧，找到髂腰肌、髂筋膜和股动脉，进针至超声显示髂筋膜折断，到达髂筋膜下，回抽无血时，推注1～2 ml生理盐水，检查针尖位置(髂腰肌和髂筋膜间)，注入13～17 ml盐酸罗哌卡因。针退到皮上旋转方向针尖向头端，在B超引导下到达髂筋膜下注入药物2～3 ml阻滞股外侧皮神经。在腹股沟内侧,B超下分辩长收肌筋膜并避开闭孔动静脉注入3～4 ml罗哌卡因阻滞闭孔神经，坐骨神经阻滞方法同对照组，容量减少2～3 ml。

1.5麻醉方案 麻醉诱导：静脉注射丙泊酚(四川国瑞药业有限公司，生产批号1803291，规格：50 ml∶500 mg)、枸橼酸舒芬太尼注射液(Eurocept BV，生产批号20181104，规格：5 ml∶375 μg)10～20 μg、顺阿曲库按(浙江仙琚，批号A11191005，规格：5 mg)1～2 mg。机械通气时维持呼气末二氧化碳分压在30～40 mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞医药上海，生产批号：20181027，)，静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)。

1.6评价指标 ①血流动力学：术前(T1)、切皮时(T2)、术中1 h(T3)、拔除喉管(T4)使用血压计检测两组舒张压与收缩压，计算平均动脉压(MAP)，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3，使用心电图监测各时点两组心率(HR)。②统计两组苏醒及拔管时间。③术后疼痛程度：术后6、12、24 h使用数字疼痛评定量表(NRS)〔7〕评估，评分0～10分，分数越高疼痛程度越严重。④喉罩使用情况：统计并比较两组喉罩使用率；⑤不良反应：恶心、呕吐、头晕，以患者主诉为主。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、一般线性重复度量检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时点血流动力学比较 较T1时点，对照组T2、T3、T4时点MAP、HR显著升高，但观察组无明显变化(P>0.05)，且观察组T2、T3、T4时点MAP、HR显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学比较

2.2两组苏醒及拔管时间比较 观察组苏醒及拔管时间〔(10.79±1.69)、(12.82±2.12)min〕均短于对照组〔(12.02±2.05)、(14.11±2.95)min〕，差异有统计学意义(t=3.370、2.585；P=0.001、0.011)。

2.3两组术后疼痛程度比较 术后6、12、24 h两组NRS评分逐渐升高，且观察组各时点NRS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较分，n=53)

2.4两组喉罩使用情况 观察组喉罩使用率〔1.89%(1/53)〕低于对照组〔96.23%(51/53)〕，差异有统计学意义(χ2=94.373，P<0.001)。

2.5不良反应 两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.130,P=0.718)。见表3。

表3 两组不良反应比较〔n(%)，n=53〕

3 讨 论

踝关节骨折患者术后疼痛程度较为严重，而老年患者承受能力差，对手术及术后疼痛的耐受力均不佳〔7〕。因此，良好的镇痛对老年踝关节骨折患者手术的实施及效果的保证较为重要。

下肢骨折常用麻醉方式中，腰硬联合麻醉具有麻醉效果确切、安全性好等特点，但部分老年患者可能存在钙化，会影响穿刺的顺利实施，使腰硬联合麻醉应用受限〔8〕。同时，部分患者疼痛程度较高，体位选择有限〔9〕。另外，老年人机体功能减退，药物代谢相对较慢，全身麻醉可能会延长术后苏醒时间〔10〕。超声引导下神经阻滞镇痛麻醉效果较好，具有血流动力学影响小、麻醉效果好等优势，尤其是多神经阻滞，可达到较理想的镇痛效果〔11，12〕。本研究结果说明超声引导下多神经阻滞麻醉镇痛效果更好。多神经阻滞通过阻滞髂筋膜间隙实现,通过超声引导可达到明确定位，局麻药物注入后在髂筋膜下扩散，可以同时麻醉股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，故而可获得更为理想的镇痛效果〔13，14〕。

由于骨折区域的疼痛，骨折患者将伴不同程度的应激反应〔15〕。本研究结果说明，多神经阻滞对老年踝关节骨折患者血流动力学的影响较小。可能由于神经阻滞对交感神经具有阻滞作用，阻断疼痛传递，从而减轻应激反应，利于血流动力学稳定，而多神经阻滞的镇痛效果更强，更能减轻应激反应程度，故血流动力学稳定效果更好〔16〕。本研究结果还提示多神经阻滞可以缩短苏醒及拔管时间。可能由于多神经阻滞的镇痛效果较好，麻醉药物用量减少，从而利于术后苏醒，缩短术后苏醒及拔管时间〔17〕。本研究发现，观察组喉罩使用率低于对照组，可能由于多神经阻滞下，在对手术无影响的情况下，通过止血带下移10 cm左右到大腿中部，并增加较浅镇静或睡眠麻醉，可以不使用喉罩。此外，本研究结果说明超声引导下多神经阻滞并不会增加不良反应的发生，安全性好。因为多神经阻滞是在超声实时引导下进行，利于医生动态观察穿刺针进针、药物扩散等情况，穿刺成功率高，继而避免了反复多次穿刺及多次用药的情况，故并未增加不良反应，甚至在一定程度上可能对减少不良反应发生有利〔18〕。

综上所述，超声引导下多神经阻滞麻醉应用下，老年踝关节骨折患者术后疼痛程度较轻，对血流动力学影响较小，不仅不影响苏醒质量，在一定程度上可缩短患者的苏醒时间，大大降低了喉罩使用率，且安全性好。