基于COX模型分析透析前干预对维持性血液透析患者临床结局的影响

尹建华 陈颖 赵红

(1合肥市第一人民医院肾内科，安徽 合肥 230061；2合肥滨湖医院肾内科)

血液透析(HD)是发生老年终末期肾脏病(ESRD)的老年患者常用的肾脏替代治疗方法之一，老年患者已成为HD患者的主要人群。HD能够极大增加患者的生存时间，但在后期如何有效改善患者的预后能力及生活质量是当前需要迫切解决的问题。老年患者常会合并较多的基础疾病，对治疗的反应性较差，同时老年人由于健康状况和身体功能下降及面临的心理问题、社会问题等发生营养不良的可能性大大增加而营养不良会影响患者的长期存活〔1〕。目前仅有少量研究分析透析前干预对于患者预后能力的影响，但未对透析前干预的效果进行进一步分析。本研究旨在探究透析前干预对维持性HD患者的生化指标影响、生存率及危险因素等。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019年1～12月来合肥市第一人民医院接受HD的老年患者200例并进行随访，随访数据持续至2020年10月。患者分为对照组和干预组。纳入标准：(1)年龄60～90岁；(2)进行HD治疗时间≥3个月；(3)患者意识清楚，能够进行检查及问卷调查合作；(4)无心、脑、肺部等严重并发症。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)患有严重心脏疾病、恶性肿瘤、脑部血管疾病、代谢疾病等；(3)已进行过腹膜透析或肾移植等；(4)肝功能异常；(5)存在感染情况。本研究已获得患者及其家属的书面同意，并通过伦理委员会批准。两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2HD治疗方法 对照组：仅接受HD：依据杨荆等〔2〕研究，通过德国费森尤斯血液透析4008S机型，透析器使用FX80聚砜膜〔面积1.8 m2、超滤系数59 ml/(h·mmHg)〕,水处理系统采用双重反渗水及碳酸氢盐溶液，对维持性HD患者进行治疗，每次治疗4 h，每周进行3次，血流量为180～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min。 干预组：在透析基础上接受HD康复操训练，共分九节(第一节：抓握运动；第二节：上肢肘关节屈曲，伸展运动；第三节：上肢抬起、落下运动；第四节：上肢负重1 kg抬起、落下运动；第五节：膝关节屈曲、伸展运动；第六节：双下肢抬起、落下运动；第七节：下肢负重1 kg抬起、落下运动；第八节：上肢肌力训练；第九节：下肢肌力训，其中第一、二、三、四、八节活动部位为非动静脉内瘘侧或非插管侧上肢；第五、六、七、九节股静脉插管患者勿做此项运动)。HD康复操原则是不能影响正常透析，只动与透析管路无关的手、手臂、腿，在透析1 h后做操。

1.3检测指标 (1)分析两组维持性HD患者的基本资料，包括平均年龄、性别比例、受教育程度、患有冠状动脉疾病、患有糖尿病等。(2)分析两组生化特征，例如尿素氮(pre-BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血钾、血磷、血钙、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、碱性磷酸酶、低密度脂蛋白(LDL)含量及三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、血钠含量。在抽血检查前要注意饮食清淡，且禁食10 h左右。(3)使用非参数分析乘积估计法(Kaplan-Meier)对两组血液透析患者的生存进行分析。(4)使用Log-rank检验对两组HD患者的生存率进行分析。(5)通过COX比例风险模型分析透析前干预维持性HD患者临床生存效果的危险因素。

1.4统计学分析 采用GraphPad Prism8.0软件进行t检验、χ2检验。生存率分析采用非参数分析乘积估计法(Kaplan-Meier)，通过COX比例风险模型分析危险因素。

2 结 果

2.1两组生化指标比较 与对照组相比较，干预组pre-BUN、Cr、UA、血钾、血磷、血钙、ALB、Hb、碱性磷酸酶、LDL含量降低，TG、HDL、血钠含量升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组维持性HD患者生化指标比较

2.2两组生存分析比较 干预组中位数生存时间为48个月，1～4年每年生存率分别为78%、65%、59%、56%。对照组中位数生存时间为23个月，每年生存率分别为60%、55%、19%、18%，干预效果更为明显。

2.3两组生存率比较 干预组生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组维持性HD患者生存率比较

2.4COX回归分析结果 钠浓度及血磷含量能够作为预测患者死亡情况的危险因素，当钠浓度越低、血磷含量越高时，其预后死亡的风险能力增加，见表3。

表3 COX回归分析结果

3 讨 论

近年来，慢性肾脏疾病在我国的发病率有逐渐升高趋势，随病情进展最终出现终末肾疾病，临床治疗以肾脏代替治疗为主，最主要的手段为HD〔3〕。HD对延长患者生命有重要意义，使终末期肾病患者存活时间增加〔4〕。越来越多的研究者关注维持性HD患者的生活质量和生存率，使患者重新开始正常生活。统计学显示，HD在提升患者生存时间的同时加重患者营养不良状态，降低患者正常生活质量，增加病死率〔5〕。老年人机体基础代谢缓慢，脏器功能退化、营养不良情况发生率高，且常伴有糖尿病、冠状动脉硬化、高血压等疾病〔6～8〕，因此正常的肾功能能够有效改善透析患者的营养状态及生活质量，缩短透析使用时间，维持正常的Hb水平，对透析患者来说极其重要〔9〕。

老年血透患者血管条件差，基础肾脏病因以糖尿病肾病为多，动静脉内瘘阻塞率高;同时，老年患者在HD过程中易并发心血管功能欠稳定，血流量偏低，对透析耐受性差等都可导致HD充分性欠理想〔2〕。在透析前后需要评估患者的临床表现，如尿毒症的症状体征〔10〕、蛋白质能量消耗的依据〔11〕、代谢紊乱〔12〕及容量负荷的程度〔13〕等。肾功能与水、钠、钾等的排泄相关，当患者已出现严重的并发症、贫血及钙磷代谢紊乱等，透析后患者的预后恢复能力可能会降低，严重者会导致死亡情况的发生。Sun等〔14〕研究结果显示Hb、血清ALB、钙、钾、磷、钙-磷产物及HD的频率和剂量对存活率有显著影响。本研究结果提示，干预组对于改善维持性HD患者的肾功能等具有重要作用。此外，本研究结果提示当老年患者在HD前进行早期护理能够有效地增加患者的生存率。潘翠萍等〔15〕通过COX多因素分析结果显示HD及腹膜透析都是终末期糖尿病肾病的有效治疗手段，年龄、脑血管病变及前白蛋白是影响透析患者生存的独立影响因素。Sun等〔14〕研究结果显示低白蛋白血症、HD时间及HD频率与维持性HD的死亡率密切相关。本研究结果显示，钠浓度及血磷含量能够作为预测患者死亡情况的危险因素，当钠浓度越低、血磷含量越高时，其预后死亡的风险能力增加。

综上，在临床上对HD患者进行早期干预护理，能够提高患者的生活质量，具有潜在的临床应用价值。