大黄对合并急性胃肠功能损伤的机械通气患者的影响

龙玲 赵浩天 任珊 何聪 赵鹤龄

(河北省人民医院 1重症医学科,河北 石家庄 050000;2超声科)

机械通气是重症患者一项重要生命支持手段，随着人口老年化的加深，使得的机械通气应用愈加广泛，有研究表明重症监护室(ICU)中约2/3的患者需机械通气治疗〔1〕。中医认为“肺与大肠相表里”，在机体遭受严重创伤、缺血缺氧的情况下胃肠黏膜更易破坏，导致胃肠道运动功能障碍、肠道菌群及毒素易位等不良后果〔2〕。大黄的临床应用已有千年历史，其对于重症患者的治疗已逐渐被接受。有研究表明大黄具有导泻活性，更重要的是大黄可保护肠黏膜屏障，促进胃肠动力，缓解肠麻痹等作用，对调节胃肠道功能方面具有较好的疗效〔3〕。本研究探讨大黄对合并急性胃肠功能损伤的机械通气患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年1～12月入住河北省人民医院ICU行机械通气患者80例。纳入标准：年龄>18岁；预计机械通气时间>48 h；既往无胃肠基础病变。排除标准：年龄<18岁患者、孕妇、哺乳期患者；应用中药大黄有禁忌者；需严格禁食水；因创伤或其他因素致胃肠解剖结果异常影响观察效果。纳入患者均存在急性胃肠功能损伤(AGI)风险，AGI的诊断依据2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南〔4〕。共纳入80例机械通气患者，其中男57例，女23例。内科患者62例，外科患者18例。随机分为大黄治疗组和常规治疗(对照)组。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、AGI分级、疾病来源均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较〔M(Q25，Q75)，n=40〕

1.2研究方法 两组均给予病因治疗、抗生素应用、营养支持等常规治疗。大黄治疗组经鼻饲给药，中草药大黄剂量为10 g，溶于温开水50 ml中，浸泡至深褐色过滤取滤液，38～40℃缓慢注入胃管中，1次/8 h；常规治疗组给予等量温开水。

1.3感染疗效指标

1.3.1炎症指标 各组患者均于入组第3天清晨抽取空腹外周静脉血各10 ml。采用免疫混悬计检法测定外周白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。

1.3.2临床肺部感染评分(CPIS) 包括体温、WBC、气管分泌物性状、氧合指数、胸部X线、气管吸取物培养，每项分值为0～2分，总分12分。

1.4临床疗效指标

1.4.1营养相关指标 喂养达标：入组后第3天早期肠内营养(EN)达标率(估计或计算目标能量的80%)〔5〕。反流/误吸：大量胃内容物从口鼻腔涌出，甚至逆流进入咽腔及气管内。

1.4.2呼吸相关指标 呼吸机相关性肺炎(VAP) 气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴。VAP的诊断依据2018年中国成人医院获得性肺炎与VAP诊断和治疗指南〔6〕。

1.4.3其他预后指标 记录患者预后指标，包括喂养达标例数、反流/误吸发生例数、VAP发生例数及机械通气时长、ICU住院时长、90 d病死率等治疗。

1.5统计学分析 采用SPSS13.0软件进行t检验，秩和检验，χ2检验。

2 结 果

2.1两组感染相关指标比较 大黄治疗组WBC、CRP、PCT水平、CPIS明显低于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 治疗后两组感染指标情况比较

2.2两组临床疗效比较 两组喂养达标、减少反流/误吸、VAP发生、机械通气时长、ICU住院时长、90 d病死率差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，见表3。

表3 治疗后两组临床疗效情况比较〔M(Q25,Q27)〕

3 讨 论

由于肺内外各种原因引起的肺通气或换气功能障碍，即中医认为的“喘证”“喘脱”等，往往会引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，此时应激状态下缺血缺氧所导致的肠黏膜屏障破坏、细菌及毒素移位对机械通气患者又造成了“二次打击”，膨胀扩张的胃肠可直接挤压腹腔内脏器，并通过膈肌将腹腔压力传导至胸腔，引起心脏舒张受限和肺膨胀不全。西医多采取机械通气、早期营养支持、胃肠减压等生命支持手段〔7〕，而中医理论认为“上病下治”“上下同治”方法同样可取得良好的效果。

大黄是常用的促胃肠动力药物，具有性寒、味苦等特点，可攻积导滞、泻火、凉血、活血祛瘀、利胆退黄等〔8〕。其机制可能有：①兴奋肠道平滑肌上的M受体，使肠蠕动加快；②抑制肠细胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻碍Na+转运吸收，使肠腔内渗透浓度增高，保留大量水分，促进肠蠕动而排便。陈德昌等〔9〕的动物实验也表明生大黄可影响胃肠蠕动，正确合理地应用还可保护肠黏膜屏障功能和防治肠道菌群移位近年来大黄也广泛应用于机械通气患者，有研究表明，大黄可显著提高机械通气患者的肺顺应性、降低气道阻力、改善氧弥散功能等〔10〕。

中医认为“肺与大肠相表里”，胃肠道功能损伤是机械通气并发症中的一个重要环节，胃肠道作为应激的重要靶器官，是内源性细菌、内毒素源源不断地提供者。李新宇等〔11〕探讨了大黄对大鼠缺血/再灌注损伤过程中各种炎症介质的影响，结果显示小肠再灌注后肺毛细血管通透性即炎性介质水平均明显增加，由此可见肠源性内毒素可能是加重肺损伤的重要病理因素之一〔12〕。细胞计数是机体受到创伤及感染后较为特异性的指标，与机体的感染炎性程度有一定相关性。而CRP作为一种急性时相蛋白，是反映机体炎症程度的敏感指标。本研究结果表明大黄可有效降低机械通气患者的应激炎症反应，从而加速患者康复。而大黄通过抑制细菌移位、促进胃肠蠕动、增加黏膜血液灌注、降低各种炎症介质活性，从而切断“肠-肝-肺”轴引发的全身炎症反应瀑布样放大效应，同时降低的腹腔内压可减轻腹部对呼吸的不利影响、扭转其加重趋势。有研究发现机械通气患者使用大黄以维持大便3～4次/d能降低VAP的发病率〔13〕。本研究结果同样发现了大黄治疗可减少机械通气患者VAP的发生并降低机械通气时长，表明大黄对机械通气患者存在肺保护作用。

机械通气患者胃肠功能往往处于抑制状态，胃肠低动力状态是AGI的一个重要临床表现，也是卧床患者发生反流/误吸、喂养中断的重要原因之一〔14〕。EN通过刺激消化酶的分泌，维护肠道上皮细胞结构紧密连接，保护胃肠黏膜团块和微绒毛结构，但如果胃肠功能未恢复而进行肠内营养会引起恶心、呕吐、误吸等风险，有研究发现大黄可促进平滑肌收缩和蠕动、减少腹高压的持续时间〔15〕。本研究也发现大黄治疗更易达到早期目标喂养，喂养过程其喂养不耐受表现明显降低。

对机械通气患者而言，肺损伤与胃肠功能损伤似乎互为因果，可引起恶性循环。因此从整体治疗入手，在改善呼吸功能的同时，也改善胃肠功能，可能是及早撤机的有效手段，因为大黄抑制炎症递质释放、阻止SIRS的放大效应等全身多靶位协同、发挥整体治疗作用的结果。本研究进一步证实了中医认为“上病下治”“上下同治”的理论。

本研究表明大黄经鼻饲给药后，可明显改善机械通气患者的临床预后。但目前临床上中草药大黄制剂应用十分普遍，但其药理成分、作用机制、确切疗效各家报道不一，且在产地、剂型、使用途径、用量等方面存在争议。因此，对于大黄对机械通气患者的临床疗效仍有待更多的高质量的临床研究。