超声介入联合高强度聚焦超声治疗瘢痕妊娠

赵 红，田 芬，侯晓英

(1.邯郸市中心医院超声科，2.妇一科，河北 邯郸 056001)

瘢痕妊娠是临床较常见的剖宫产术后远期并发症[1]，可致胎盘植入、阴道大量出血甚至子宫破裂[2]，近年在我国发病率居高不下[3]。本研究观察超声介入联合高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound， HIFU)治疗瘢痕妊娠的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2019年1月—2020年1月邯郸市中心医院130例瘢痕妊娠患者，年龄25～36岁，平均(30.5±4.4)岁；符合《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[4]瘢痕妊娠诊断标准。排除标准：①病历资料不全；②对所用药物过敏或不耐受；③心、肝或肾等脏器功能障碍；④罹患妇科恶性肿瘤。采用随机数字表法分为HIFU组、联合组，每组65例。HIFU组年龄25～34岁，平均(29.5±3.6)岁；剖宫产1～3次，平均(1.8±0.6)次。联合组年龄26～36岁，平均(30.7±4.3)岁，剖宫产1～3次，平均(1.9±0.7)次。本研究经院伦理委员会批准[伦理编号：(2019)伦审第(58)号]。治疗前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用JC200型HIFU治疗仪，WB3200B探头，频率0.85 Hz，定点1～2 s，间隔2～5 s，功率300～400 W。患者俯卧，麻醉后于膀胱内注入生理盐水，由1名具有5年以上工作经验的超声科医师以声窗适配球推挤肠道，以显露病变位置并确定治疗范围；向5 ml生理盐水内加入六氟化硫(SF6)微泡造影剂，混匀后经肘静脉注射2.4 ml，之后注入5 ml生理盐水，实时监测妊娠囊、植入位置血供变化，并根据患者反应适当调整功率、辐照时间及间隔时间。之后对联合组患者于超声引导下穿刺抽出妊娠囊内液体，并注射50 mg/m2氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)。必要时给予抗生素预防感染。见图1。

图1 患者女，28岁，瘢痕妊娠(联合组) A.治疗前可见妊娠囊周围血供丰富； B.治疗后可见妊娠囊周围血供欠佳

1.3 疗效评价 治疗前及治疗后1周，采用Vedeng Mindray DC-N3S彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率7 MHz，扫查患者包块计算包块体积；测量瘢痕妊娠部位血流参数，包括血流指数(flow index， FI)、搏动指数(pulsatility index， PI)及血管化指数(vascularization index， VI)和治疗后妊娠组织直径、瘢痕部位肌壁厚度。

1.4 实验室检查 于治疗前及治疗后1周检测空腹静脉血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein， hs-CRP)、白细胞介素-8(interleukin-8， IL-8)、白细胞介素-17(interleukin-17， IL-17)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase， GSH-Px)、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)及过氧化氢酶(catalase， CAT)。

1.5 疼痛评分 于治疗前及治疗后1周以视觉模拟评分法(visual analogue score， VAS)[5]评价患者疼痛状况，评分越高代表疼痛程度越严重。

1.6 跟踪随访 记录2组患者妊娠结局、β-HCG恢复正常时间及月经恢复正常时间。

1.7 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间比较采用LSD-t检验；以频数和百分率表示计数资料，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价治疗后β-HCG、妊娠组织直径及瘢痕部位肌壁厚度预测妊娠结局的效能，AUC>0.7为效能较高，AUC≤0.7为效能一般。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄和剖宫产次数差异均无统计学意义(t=1.725，P=0.087；t=0.875，P=0.383)。

2.1 实验室检查 治疗前2组各指标差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后联合组β-HCG、hs-CRP、IL-8、IL-17及OX-LDL均明显低于HIFU组(P均<0.05)，GSH-Px及CAT明显高于HIFU组(P均<0.05)；组内各指标治疗后与治疗前差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗前后实验室检查比较(±s，n=65)

表1 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗前后实验室检查比较(±s，n=65)

组别β-HCG(IU/L)治疗前治疗后hs-CRP(ng/ml)治疗前治疗后IL-8(pg/ml)治疗前治疗后IL-17(ng/L)治疗前治疗后HIFU组2 985.33±367.521 958.63±264.18∗22.35±3.1113.02±2.37∗97.58±15.3375.26±12.67∗23.69±3.2612.66±2.61∗联合组3 016.77±359.331 426.33±188.20∗22.42±3.069.52±2.16∗97.39±15.1967.39±9.56∗23.75±3.328.95±2.25∗t值0.49313.2300.1298.8000.0713.9980.1048.680P值0.623<0.0010.897<0.0010.944<0.0010.917<0.001组别GSH-Px(U/L)治疗前治疗后OX-LDL(μg/L)治疗前治疗后CAT(U/ml)治疗前治疗后HIFU组56.22±5.1164.98±5.65∗641.29±89.67559.67±73.54∗43.67±3.9761.35±5.50∗联合组56.15±5.0871.59±6.37∗637.88±90.25508.52±65.29∗43.72±4.0373.22±5.96∗t值0.0786.2590.2164.1930.07111.800P值0.938<0.0010.829<0.0010.943<0.001

注：*：与治疗前比较P<0.05

2.2 超声检查 治疗前2组包块径线、FI、PI及VI差异均无统计学差异(P均>0.05)；治疗后联合组各指标均明显低于HIFU组(P均<0.05)；组内各指标治疗后与治疗前差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗前后超声检查结果比较(±s，n=65)

表2 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗前后超声检查结果比较(±s，n=65)

组别包块大小(cm3)治疗前治疗后FI治疗前治疗后PI治疗前治疗后VI治疗前治疗后HIFU组4.26±0.712.51±0.47∗0.18±0.040.09±0.02∗1.19±0.200.85±0.12∗11.98±1.678.69±1.23∗联合组4.31±0.691.96±0.35∗0.17±0.030.04±0.01∗1.17±0.190.61±0.08∗11.95±1.716.15±0.95∗t值0.4077.5671.61218.0300.58513.4200.10113.180P值0.685<0.0010.109<0.0010.560<0.0010.920<0.001

注：*：与治疗前比较P<0.05

2.3 疼痛评分 治疗前HIFU组VAS为(7.43±1.22)分，联合组为(7.38±1.19)分，差异无统计学意义(t=0.237，P=0.813)；治疗后HIFU组为(5.21±0.85)分，高于联合组的(3.58±0.66)分(t=12.210，P<0.001)；组内治疗后疼痛评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。

2.4 随访 治疗后联合组β-HCG恢复正常时间及月经恢复时间均短于联合组(P均<0.05)，见表3。

表3 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗后随访结果比较(±s，n=65)

表3 HIFU组及联合组瘢痕妊娠患者治疗后随访结果比较(±s，n=65)

组别β-HCG恢复正常时间(天)月经恢复时间(月)HIFU组3.81±0.932.49±0.65联合组3.09±0.751.41±0.52t值4.85910.460P值<0.001<0.001

HIFU组自然分娩率为49.23%(32/65)，联合组为67.69%(44/65)，差异有统计学意义(χ2=4.561，P=0.033)；HIFU组自然流产率为10.77%(7/65)，联合组为9.23%(6/65)，差异无统计学意义(χ2=0.085，P=0.770)；HIFU组提前终止妊娠率为40.00%(26/65)，联合组为23.08%(15/65)，差异有统计学意义(χ2=4.311，P=0.038)。

2.5 预测妊娠结局 联合治疗后，以β-HCG、妊娠组织直径及瘢痕部位肌壁厚度预测妊娠结局的AUC分别为0.72、0.65及0.75；β-HCG截断值为2 906.37 IU/L时，其预测自然分娩的敏感度为91.35%，特异度为81.32%；妊娠组织直径截断值为18.67 mm时，其预测自然分娩的敏感度为92.10%，特异度为79.63%；瘢痕部位肌壁厚度截断值为3.75 mm时，敏感度为90.76%，特异度为75.65%，见图2。

图2 治疗后各指标预测瘢痕妊娠患者妊娠结局的ROC曲线

3 讨论

临床治疗瘢痕妊娠较为常用的方法包括手术治疗、药物治疗等[6-7]。MTX可抑制二氢叶酸还原酶、减少核酸合成，影响滋养细胞生长和代谢，致使胚胎停止发育。HIFU是治疗瘢痕妊娠的常用方法，且效果较为理想[8]。

β-HCG是由胎盘滋养层细胞分泌的糖蛋白，其变化与胚胎生长发展密切相关[9]。瘢痕妊娠可使患者出现严重疼痛感。本研究2组治疗后β-HCG、包块径线及VAS评分较治疗前均明显下降，且联合组β-HCG、包块径线、VAS评分均低于HIFU组，提示超声介入联合HIFU可改善患者β-HCG水平，缩小包块体积，减轻疼痛感，治疗效果显著。

瘢痕妊娠的发生、发展伴随着机体炎症反应。hs-CRP、IL-8及IL-17均为炎症因子，三者水平变化与机体炎症反应密切相关。本研究中，治疗后2组hs-CRP、IL-8及IL-17水平较治疗前均明显下降，且联合组hs-CRP、IL-8及IL-17水平均较HIFU组低，提示超声介入MTX联合HIFU可减轻炎症反应，从而发挥治疗效果。但另一方面，关于瘢痕妊娠发生发展与氧化应激反应的相关性鲜有报道。本研究中，2组GSH-Px、OX-LDL及CAT水平受到明显调控，且联合组GSH-Px、OX-LDL及CAT水平变化更加明显，提示超声介入MTX联合HIFU可抑制瘢痕妊娠患者氧化应激反应，可能与其减轻炎症反应的作用相关。

张伟[10]研究认为，控制瘢痕妊娠病灶组织血供是治疗瘢痕妊娠的关键。MTX具有降低病灶组织血流量的药理作用。本研究中，2组血流参数FI、PI及VI水平较治疗前均明显下降，联合组FI、PI及VI明显低于HIFU组，提示超声介入MTX联合HIFU可通过调控FI、PI及VI水平，抑制瘢痕妊娠患者病灶血供。

本研究中，联合组β-HCG恢复正常时间、月经恢复正常时间均明显短于HIFU组，自然分娩率较高，提示超声介入MTX联合HIFU可改善妊娠结局；使用MTX后β-HCG、妊娠组织直径、瘢痕部位肌壁厚度对瘢痕妊娠结局具有一定的预测价值，可为瘢痕妊娠的临床治疗、妊娠结局预测评估提供参考依据。

综上所述，超声介入MTX联合HIFU治疗瘢痕妊娠，可明显改善患者β-HCG、疼痛情况，控制包块大小，减轻炎症反应及氧化应激反应，改善病灶血供，使患者恢复情况、妊娠结局更加理想。本研究病例数较少，后续研究需扩大样本量，增大区域范围，进行多中心性、大样本量的研究。