自体动静脉内瘘手术前后的超声评价

杨宗瑜

（贵州省黔东南州人民医院B超室 贵州 凯里 556000）

尿毒症（终末期肾脏病）治疗中大多采用透析这一方式，自体动静脉内瘘属于血液透析治疗血管通路其中一类[1]。血流通路即将患者体内血液引流到体外后再返回患者体内的途径。自体动静脉内瘘具有狭窄发生率比较低、血栓发生率较低、可反复穿刺、感染发生率低、并发症发生率低等优势[2]。目前，临床上大多选用桡动脉头静脉端侧吻合这一造瘘手术方式。术后利用超声检查方式监测内瘘流速、流量，分析内瘘成熟度，及时发现并发症并进行处理。本文选取48例尿毒症患者，探析手术前超声检查是否影响接受自体桡动脉头静脉端侧吻合术患者术后内瘘成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月—2020年12月接诊的尿毒症患者48例进行本次研究，所有患者均在本院接受自体桡动脉头静脉端侧吻合术治疗，且所有患者疾病均由肾小球疾病引发。采用超声检查方法和物理检查（束臂）方法将其分为研究组（30例）与对照组（18例）。研究组中有15例男性患者，15例女性患者，最小患者32岁，最大患者74岁。采用超声检查方式确定患者可接受造瘘手术。即：通过超声检查确定患者拟造瘘一侧上肢动脉、浅静脉走行正常，不存在解剖变异情况；桡动脉内径在1.6 mm以上，在束臂情况下头静脉内径在2 mm以上；动静脉血流速度正常，血管中无狭窄或闭塞情况。对照组中有10例男性患者，8例女性患者，最小患者30岁，最大患者73岁。本组患者采用物理检查（束臂）方式，即：由医生触摸患者桡动脉、尺动脉脉搏，利用相关设备检测患者肱动脉血压，在患者上臂绑扎止血带（束臂）观测前臂头静脉、其属支大体走行等指标，确定患者可接受造瘘手术。

1.2 仪器选择及方法

1.2.1 仪器选择

本次超声检查中选用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头型号L12-3，探头频率5～12 MHz，研究组与对照组检查时间均为术前、术后1～6个月。在两组检查过程中，患者需保持平卧体位，充分暴露上肢，将上肢向外展60°，观测患者肱动脉、桡动脉、头静脉等重要动静脉。

1.2.2 术前超声检查内容、检查标准

（1）动脉评价。本次研究动脉评价以患者桡动脉为重点，利用超声检查方式充分了解患者上肢动脉情况。检查中，患者保持平卧体位，充分暴露上肢，将上肢向外展60°，保持肘关节放松。在患者手臂表面涂抹耦合剂，利用超声探头扫描患者桡动脉。检查标准：第一，桡动脉内径：在未绑扎止血带情况下，桡动脉直径在1.6 mm以上。第二，桡动脉走行：观测患者桡动脉、尺动脉是否存在缺陷或解剖变异情况。第三，是否通畅:观测患者桡动脉内-中膜厚度，了解患者上肢动脉中是否存在板块、狭窄或闭塞情况。若动脉中存在狭窄或闭塞情况，不可接受造瘘手术。

（2）静脉评价。本次研究静脉评价以患者前臂头静脉为重点，利用超声检查方式充分了解患者上肢浅静脉情况。检查中，患者保持平卧体位，充分暴露上肢，将上肢向外展60°，保持肘关节放松。在患者手臂表面涂抹耦合剂，利用超声探头扫描患者上肢浅静脉。检查标准：第一，前臂头静脉内径：在未绑扎止血带情况下，患者前臂头静脉内径在2 mm以上。第二，走行及属支：观察前臂头静脉走行是否平直、表浅程度、与桡动脉之间的距离。第三，是否通畅：观测患者前臂头静脉是否存在狭窄、闭塞情况,若静脉中存在狭窄或闭塞情况，不可接受造瘘手术。

1.2.3 术前物理检查（束臂）内容、检查方法

动脉评价。本次研究动脉评价以患者桡动脉为重点，测量两上肢的动脉压差不得超过20 mmHg。Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况，方法：术者用双手同时按压腕部桡动脉和尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手指3～5次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色＜5s迅速变红或恢复正常，即Allcn试验阴性,可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现末端缺血情况；若5 s后手掌颜色仍为苍白，即Alen试验阳性,这表明手掌侧支循环不良，不建议选择桡动脉行动静脉内瘘。

静脉评价。本次研究静脉评价以患者前臂头静脉为重点，在患者上臂绑扎止血带（束臂），评估血管柔软，弹性好，内瘘的静脉腔在2 mm以上，静脉通路没有节段性狭窄或阻塞，上肢深静脉系统通畅，没有同侧中心静脉狭窄或阻塞。

1.2.4 术后超声检查内容

在术后1～6个月，对所有患者进行超声检查。通过检查，评估患者动脉流入道、动静脉内瘘、静脉流出道是否通畅。检测动脉流入道距离瘘口2 cm位置、瘘口位置、静脉流出道各个节段以及狭窄位置内径、收缩期峰值血流速度等指标；监测患者是否出现诸如狭窄、血栓闭塞等并发症。

1.3 观察标准

（1）分析两组患者术后检查情况。收缩期峰值血流速度比值在2.5以上、内径狭窄率在50%以上，可判定为狭窄。（2）分析两组患者内瘘成功率。内瘘存在中度、重度（内径狭窄率在50%以上）狭窄或闭塞情况，可判定内瘘术后失败。

1.4 统计学研究

采用统计学软件SPSS 23.0处理，计数资料利用率（%）表示，由χ2进行检验。P＜0.05为数据差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组患者术后检查情况

术后1～6个月，对所有患者进行超声检查。检查发现，研究组30例患者中，26例患者内瘘血管血流流畅；1例患者头静脉存在扩张情况，扩张位置内径在9.3 mm、11.5 mm，1例患者存在桡动脉远心端窃血情况。检查发现，对照组18例患者中，有14例患者内瘘血管血流流畅；2例患者头静脉存在扩张情况，扩张位置内径在12.0 mm、10.1 mm，1例患者存在桡动脉远心端窃血情况。见表1。

表1 分析两组患者内瘘成功率

2.2 分析两组患者内瘘成功率

术后1～6个月，对两组患者超声检查。检查结果，研究组30例患者中26例患者内瘘成功，成功率为86.7%。4例患者内瘘失败，其中2例患者为头静脉流出道狭窄，2例患者头静脉流出道血栓闭塞。经过超声检查发现，头静脉流出道狭窄的2例患者狭窄位置均处于头静脉流出道近动静脉内瘘位置。狭窄位置存在血管壁变厚、内径小于1.3 mm、静脉走行不畅的情况。头静脉流出道血栓的2例患者中，1例为部分血栓，且头静脉周围存在血肿压迫情况。通过检查发现，患者静脉流出道狭窄位置血流变细呈现花色，且收缩期峰值血流速度比值在2.5以上。1例患者为完全闭塞，检查发现闭塞段血管壁存在增厚、管腔被血栓堵塞、血管中无血流信号的情况。检查结果，对照组18例患者中14例患者内瘘成功，成功率为77.8%。4例患者内瘘失败，其中2例患者为头静脉流出道狭窄、2例患者头静脉流出道血栓闭塞。经过超声检查发现，头静脉流出道狭窄的2例患者狭窄位置均处于头静脉流出道近动静脉内瘘位置。狭窄位置存在静脉走行不畅、血管壁变厚、内径小于1.3mm的情况。经过超声检查发现，2例患者为完全闭塞，检查发现闭塞段血管壁存在增厚、管腔被血栓堵塞、血管中无血流信号的情况。

3 讨论

临床实践发现，很多因素会影响自体动静脉内瘘术成功率，常见因素为：未严格依据规定进行手术操作、手术后护理工作不合理、内瘘使用不合理、患者血压低于正常水平等[3]。本次研究中选择的所有案例均不存在以上情况。本次研究发现，通过超声检查可准确了解患者血管走行、是否存在变异情况，准确测量患者血管内径、内-中膜厚度。同时，通过超声检查可准确了解患者管腔中血流是否通畅、监测血流速度等指标。依据超声检查结果对患者上肢血管进行标记，为后续治疗中手术方式、造瘘血管的选择提供准确依据。术后通过超声检查方式，可明确造瘘手术失败的主要原因，为日后造瘘手术优化、提升造瘘手术成功率提供依据。

本次选取48例尿毒症患者为例，分析手术前超声检查是否影响接受自体桡动脉头静脉端侧吻合术患者术后内瘘成功率。术前采用超声检查的患者内瘘成功率高于采用物理检查（束臂）方式的患者。由此可见，尿毒症患者接受自体动静脉内瘘手术前，采用超声方式进行检查，可保证医务工作者准确掌握患者实际情况，保证血管选择合理性。物理检查（束臂）中观测患者各项指标，了解患者前臂头静脉走向、内径，依据动脉脉搏、血压对动脉进行评价[5]。仅采用物理检查（束臂）方式，不能满足手术要求。检查发现，研究组中26例患者内瘘成功，成功率为86.7%。4例患者内瘘失败，其中2例患者为头静脉流出道狭窄、2例患者头静脉流出道血栓闭塞。研究发现，研究组患者内瘘术后成功率明显高于对照组，两组差异显著（P＜0.05）。检查发现，对照组中14例患者内瘘成功，成功率为77.8%。4例患者内瘘失败，其中2例患者为头静脉流出道狭窄、2例患者头静脉流出道血栓闭塞。导致造瘘失败的主要原因是：第一，由于静脉穿刺次数较多，导致血管管壁变厚、形成血栓。第二，术后部分软组织存在血肿、水肿情况，致使静脉在压力影响下变窄。通过超声检查方式，可准确了解患者接受造瘘术后血管中是否存在狭窄、闭塞、动脉瘤等情况，准确分析内瘘成功率，为临床治疗提供准确依据。

综上所述，通过超声检查，可了解患者接受造瘘术后血管情况，分析患者术前桡动脉、头静脉等造瘘血管条件，确定患者最合适的手术位置，以提升内瘘术后成功率。