探讨外剥内扎术和自动痔疮套扎术治疗环状混合痔的临床疗效对比

王心吉 张保田 曾卫平 李建国 徐 兵

中国科学院大学深圳医院肛肠科，广东省深圳市 518106

混合痔作为肛肠科多发性、常见性疾病，发病率在肛门直肠疾病中占比80.6%，属于肛肠科的难治性疾病[1]。目前，相关医学研究者关于痔病产生机制的主流学说观点为静脉曲张、肛垫下移，静脉曲张学说认为环状混合痔形成的主要病因是不连续静脉扩张、静脉压增加，引起肛门直肠静脉回流障碍；肛垫下移学说认为环状混合痔是因为悬韧带上Treitz肌、Park韧带断裂所致[2]。基于上述理论，外剥内扎术(M-M)和自动痔疮套扎术(RPH)逐渐成为临床治疗环状混合痔的最常用两种手术方式，而关于两种手术方式对环状混合痔的近远期疗效、并发症影响程度的前瞻性研究报道十分少见。笔者为探索环状混合痔最佳手术方式，特开展本次分组对照试验，对两组患者混合痔患者分别实施M-M术、RPH术治疗，并从患者手术疗效、并发症、手术指标以及疼痛程度方面着手分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月—2019年7月收治的环状混合痔患者120例为观察对象。纳入标准：(1)符合环状混合痔相关临床诊断标准[3]，环状痔脱出，有手术指征；(2)肛门结构正常，无畸形表现者；(3)患者知情同意。排除标准：(1)既往存在肛门外伤或其他肛门手术史者；(2)合并肛瘘、肛裂、直肠息肉以及其他恶性肿瘤者；(3)处于妊娠期或哺乳期者；(4)合并贫血、糖尿病、心脑血管性疾病等基础性疾病或者因其他因素难以耐受手术者；(5)合并神经系统疾病或者精神疾病疾病者。随机分为两组，每组60例。对照组中男40例、女20例；年龄22～65岁，平均年龄(43.40±12.11)岁；病程5个月～10年，平均病程(3.83±2.54)年。研究组中男41例、女19例；年龄23～65岁，平均年龄(43.72±11.20)岁；病程6个月～10年，平均病程(4.38±2.46)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组：应用M-M术治疗，腰硬联合麻醉后进行常规消毒、铺巾，并予以扩肛处理，具体操作如下：首先，提起外痔组织，从肛门边缘开始取“V”型切口，切口延伸至齿线上方0.5～1.0cm处，剥除周围增生、结缔组织，应用钳夹夹闭内痔核。其次，完成缝扎处理后，切除痔核组织。多点位分段切除环状痔，切口间留皮桥。最后修建皮缘，做止血工作。研究组：应用RPH术治疗，术前准备同上，首先扩张肛门，使得肛管维持为松弛状态，随后消毒肛管、直肠下端，再提起突出于痔核的组织，经肛周边缘皮肤取一个“V”型切口，沿着外痔痔核，将切口延伸到齿线下0.5cm部位，结扎后切除外痔组织。最后修剪皮赘、皮瓣。在肛门镜上涂抹石蜡油，经肛门置入，定位内痔解剖组织，经肛门镜将自动套扎器置入内痔部位，连接负压吸引器，确保枪头、内痔黏膜之间保持良好接触。启动负压吸引器，将负压维持在-0.08～-0.10Pa内，并将内痔组织充分吸入枪管内，转动扳轮，释放胶圈，以相同方式处理套扎2～4个内痔痔核。随后将肛门镜移出，完成手术。

1.3 观察指标 (1)观察患者痔核脱出、便血等临床症状变化，结合痔核情况，评价两组手术疗效差异：①痔核脱出、便血等临床症状消失，痔核萎缩或消失，视为基本治愈；②便血、痔核脱出等临床症状均有所减轻，痔核数量和体积较术前减少70%以上，视为好转；③痔核脱出、便血等临床症状以及痔核均无明显改善，甚至加重，视为无效。(2)统计两组患者术后出血、肛缘水肿、尿潴留、感觉性肛门失禁、肛门狭窄、肛门溢液、肛门坠胀、切口感染等近远期并发症发生率，近期指的是入院至出院期间，远期指的是出院后1年内。(3)参考视觉模拟评分法(VAS)[4]评估两组患者术后3d的肛门疼痛程度，VAS评分最高10分，最低0分，评分越高疼痛感越强烈。(4)记录两组手术指标差异，包括创面愈合时间、手术时间、住院时间等。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组基本治愈率为78.33%，高于对照组的60.00%(χ2=4.728，P=0.029<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[ n(%)]

2.2 两组近期、远期并发症发生率比较 研究组近期并发症发生率为13.33%，低于对照组的30.00%(χ2=4.910，P=0.027)。其中皮赘和肛缘水肿的发生率较多。见表2。研究组远期并发症发生率为6.67%，低于对照组的21.67%(χ2=5.551，P=0.018<0.05)，患者均无1例出现两种及以上并发症者。见表3。

表2 两组患者近期并发症发生率比较[ n(%)]

表3 两组患者远期并发症发生率比较[ n(%)]

2.3 两组患者手术指标与术后疼痛程度 研究组患者住院时间、手术时间、创面愈合时间均短于对照组，术后疼痛VAS评分低于对照组(均P<0.001)。见表4。

表4 两组患者创面愈合时间、手术时间、住院时间、术后疼痛VAS评分比较

3 讨论

混合痔与患者便秘、腹泻、年龄、妊娠等因素存在密切关系。环状混合痔患者的内外痔基本融合，且存在多发性痔核，既往认为术中难以在保障治疗彻底性的前提下，保护肛门功能[5]。而RPH术的涌现则解决了上述问题，我们在RPH手术方案中以内痔套扎为主，减少了外痔切除操作，可在RPH术中利用橡胶圈弹性功能阻断痔核的血液供应，确保套扎远端痔核组织缺血、萎缩以及坏死，最终脱落，达到治愈标准。同时，套扎黏膜组织皱缩后，有助于肛垫上提。RPH术不会损伤患者肛门齿状线，因而可保留肛门齿状线的解剖结构，维持术后生理解剖功能不变，这对患者术后肛门功能康复十分有利[6]。

本文结果显示：两组患者总有效率均为100%，而研究组基本治愈率高于对照组，可见RPH术在优化环状混合痔临床疗效方面效果更佳，这属于RPH术的橡胶圈弹性套扎装置等作用密切相关。与之相比，M-M术乃治疗混合痔的传统手术方案，出于降低术后复发率的目的，过多切除痔核及其周围组织，但对肛垫、肛门括约肌、齿状线等结构造成了破坏，损伤了患者精细控便能力[7-8]。此外，肛周组织局部神经末梢十分丰富，因而痛觉敏感，RPH术避开了患者肛管、肛周区域，术后疼痛感明显小于M-M术，表4体现了这一点，同时也可从中得知，研究组创面愈合时间、手术时间、住院时间均短于对照组，这是因为RPH术对齿状线、肛垫等组织的损伤较小，并避开了肛周和肛管等区域神经，保护了肛门周围神经，不但可减轻患者疼痛感，还彰显了RPH手术的微创优势[9-10]，因而术后创面愈合较快、患者康复出院较早。另外，RPH术的切除操作较少，手术时间较短，减少了切口感染等并发症发生的风险[11-12]。从表2～3中可知，研究组近、远期并发症发生率均较低(P<0.05)，其中皮赘和肛缘水肿的发生率较多，可见RPH手术安全性较高，这是因为M-M术切除了直肠黏膜以及黏膜下组织，增加了术后感染、肛门狭窄的风险系数，且M-M术还可对肛周肌肉神经形成不可逆性损伤，改变直肠内容及其顺应性，因而对照组患者术后近远期并发症发生率较高，而研究组中使用的RPH术则可避免上述弊端。

综上所述，RPH术可作为临床治疗环状混合痔的首选术式，不但体现了微创理念，且可节省医疗资源，减轻患者经济负担，符合临床发展需求。