内镜黏膜下剥离术治疗残胃腺上皮高级别上皮内瘤变及早期癌临床意义探讨

邓少琦，林丹丹，王光恺，柴芳时

（东莞市滨海湾中心医院，广东 东莞 523900）

0 引言

内镜黏膜下剥离术是目前治疗消化道早期肿瘤的主要手术方法，与传统外科手术方法相比，此种术式具有微创性，患者术后恢复快，并发症少。研究认为，残胃腺上皮高级别上皮内瘤变属于消化道恶性肿瘤的癌前病变，早期癌则是指癌组织不超过肌层，限于胃黏膜层和黏膜下层的的癌变[1]。由于缺乏典型症状，此类残胃腺上皮高级别上皮内瘤变以及早期癌多在体检中发现。所在医院采用内镜黏膜下剥离术对上述患者进行治疗，取得良好手术效果，选取50例残胃腺上皮高级别上皮内瘤变及早期癌患者进行分析，报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究选取50例残胃腺上皮高级别上皮内瘤变及早期癌患者，所选患者耐受性及依从性良好，研究符合《赫尔辛基宣言》要求，本次调查分析根据患者治疗方法进行分组，每组纳入25例患者。观察组男14例，女11例，年龄35～75岁，平均（58.23±3.32）岁。其中，残胃腺上皮高级别上皮内瘤变13例，早期癌12例。病变直径：≥2 cm共17例，＜2 cm共8例。对照组男13例，女12例，年龄37～76岁，平均（59.03±2.78）岁。其中，残胃腺上皮高级别上皮内瘤变12例，早期癌13例。病变直径：≥2 cm共18例，＜2 cm7例。纳入标准[2]：①具有手术指征且知情配合；②有正确认知功能；③可正常交流；④无治疗禁忌；⑤凝血机制正常。排除标准：①合并全身性严重感染；②合并严重精神障碍；③合并其他躯体严重疾病或恶性肿瘤；④不满足手术治疗指征。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。对照组患者给予内镜下黏膜切除术，结合患者术前检查结果，对其情况进行准确评估。采用1∶10000肾上腺素混合美兰注射于黏膜下，于内镜下暴露肌层、病变黏膜，对隆起病灶部位采用圈套器及高频电切刀切除，组织直径＞2 cm的病灶采用分片切除法完成。术后第1 d，结合患者实际情况，给予抗菌药物以及质子泵抑制剂进行术后治疗。观察组患者采用内镜黏膜下剥离术，全身静脉麻醉，在胃镜引导下对病变位置进行观察，病灶表面喷洒0.4%靛胭脂，通过染色后对病变范围进行确定，采用APC进行电凝标记，范围控制在病变位置边缘5.0～10.0 mm，并且间隔2 mm。随后采用靛胭脂（5 mL）、肾上腺素（1 mL）和0.9%氯化钠溶液（100 mL）混合，将混合液在病灶边缘进行多点注射，采用针形切开刀将病变边缘，Hook刀环周预切开，并对病灶进行剥离。如果操作中发现创面渗血，给予APC电凝或热钳处理。观察病灶切除干净后，止血夹夹闭创面。操作结束后，将标本固定于平板上，并对患者病变范围进行测量，甲醛液固定后，送病理检查，确定病灶切缘、基底是否存在病变累及情况。

1.3 观察指标。对比两组患者病变完全切除率，包括病变直径＜2 cm和病变直径≥2 cm。与此同时，比较两组患者术中出血量、创面愈合时间、住院时间。随访3～6个月，对两组患者复发率进行比较。对比两组患者生活质量评分，采用SF-36量表，包括心理、生理、躯体、社会等评价项目，满分100分，分数越高表示生活质量越高[3]。

1.4 统计学分析。本研究采用SPPS 20.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）描述，采用t检验；计数资料采用例（%）描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果的比较。观察组患者病变直径≥2 cm完全切除率达到94.1%（16/17），对照组病变直径≥2 cm完全切除率为55.6%（10/18），对比差异明显（P＜0.05）；两组病变直径＜2 cm完全切除率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组手术指标的对比。在术中出血量、创面愈合时间、住院时间项目的对比上，观察组患者均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关情况对比（，d）

表2 两组患者术后相关情况对比（，d）

2.3 两组术后并发症以及复发率的比较。观察组术后无出血和狭窄病例，仅有1例患者出现感染症状，并发症发生率为4.0%（1/25）；对照组术后3例出血，3例感染，1例狭窄，并发症发生率为28.0%（7/25），对比差异有统计学意义（χ2=5.357，P=0.021）。随访3-6个月，观察组无复发病例，对照组6例复发（24.0%），两组对比有统计学意义（χ2=6.818，P=0.009）。

2.4 两组生活质量的对比。在SF-36生活质量量表中心理状态、生理状况、躯体功能、社会功能评分对比上，两组入院时对比对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访观察组上述评分均高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后生理领域各维度评分的对比（，分）

表3 两组患者干预前后生理领域各维度评分的对比（，分）

注：与同组术前相比，★P＜0.05。

3 讨论

3.1 治疗方法。残胃腺上皮高级别上皮内瘤变及早期癌不具有高危肿瘤浸润特点，具有外科手术指征，尽早为患者开展手术治疗，对患者预后意义重大。外科手术是治疗上述疾病的主要方法，一般而言传统开腹手术虽然治疗效果明显，但是因手术创伤大，需要切断外侧肌群和肋间肌才能完成淋巴结清扫以及病灶的切除，因此术中出血量比较大，并且术后并发症风险比较高，明显降低患者术后生存质量[4]。与此同时，开腹手术暴露时间长，容易引起肺部并发症，增加肺部应激反应，严重影响患者正常呼吸功能，对患者总体手术安全造成一定威胁。随着内镜技术的不断进步，内镜下手术方法被广泛运用到临床中，包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术，两种手术方法在消化道恶性病变患者治疗中的应用范围也在逐渐扩大[5]。有文献研究认为，内镜黏膜下剥离术能够取得与开腹手术相当的治疗效果，并且因其手术操作方便，术后并发症少，逐渐受到临床的青睐[6]。

3.2 内镜手术。内镜黏膜下切除术主要由两种内镜技术发展而来，一是内镜息肉切除术，二是内镜黏膜注射术，采用此种手术方法对目的是对部分黏膜进行切除，在黏膜病变中发挥显著治疗效果，深度可达黏膜下组织，适应证包括[7]：①消化道病变：获取组织标本，常规活检未能明确病理诊断；②＜2 cm消化道扁平息肉切除；③早期癌、部分黏膜肌层以及黏膜下层肿瘤。④消化道局部病变：理论上浸润程度较浅以及无淋巴结转移，可采用内镜黏膜下切除术进行完整切除。内镜黏膜下切除术禁忌证[8]：①胃肠镜检查禁忌证；②内镜下提示黏膜下明显浸润表现，包括组织坚硬、充气无法引起变形，或者具有溃疡、瘢痕等；③合并血液病变或其他原因导致凝血功能障碍，如肝硬化；④有明显出血倾向；⑤超声内镜显示癌浸润过深，或已经出现淋巴结转移。在治疗过程中，如患者出现严重出血，要对出血点位置进行明确，采用热活检钳钳或APC电凝止血等方法进行止血。内镜黏膜下剥离术最早由日本学者提出，最先被运用在直肠病变的黏膜下剥离。随着内镜技术的不断进步与发展，内镜黏膜下剥离术手术技术越发成熟，目前就国内医院而言，是否能够开展内镜黏膜下剥离术已经成为衡量内镜技术水平的关键指标，其适应证包括[9]：大肠病变：①直径＜2 cm的息肉；②直径＞2 cm的平坦息肉；③黏膜肌层（或黏膜下层）的肿瘤；④尚未累及肌层且直径＜2 cm的类癌可进行完整切除。胃病变：①无溃疡、未分化的直径≤2 cm的早期胃癌；②分化型且未合并溃疡的黏膜内癌，无论病灶大小；③部分固有肌层肿瘤；④胃息肉、脂肪瘤以及胃间质瘤等良性肿瘤。研究发现，采用内镜黏膜下剥离术治疗残胃腺上皮高级别上皮内瘤变，操作者需熟练掌握内镜诊断技术、内镜下止血技术以及缝合技术，并且与病理医师进行密切配合，从而做好病变切除判断情况[10]。

3.3 研究结果。本研究对比内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术的效果，结果显示：内镜黏膜下剥离术在病变直径≥2 cm完全切除率中优势更为明显，达到94.1%，而内镜黏膜下切除术仅有55.6%，而从术后随访情况看，内镜黏膜下剥离术复发率更低，这与宋超[11]等人的研究结果相一致。出现这种情况对主要原因在于内镜黏膜下切除术对于比较大的病灶，无法实现整块切除，因此一次跟出率有限，而分次切除会明显增加术后复发风险。与此同时，与内镜下黏膜切除术相比，内镜黏膜下剥离术能够降低患者术中出血量、创面愈合时间以及住院时间，说明此手术方式可发挥良好的手术效果。本研究对两种手术方法的术后并发症情况进行比较，结果表明，内镜黏膜下剥离术术后并发症更低，说明内镜黏膜下剥离术对患者所产生的手术损伤更轻。从本次调查研究结果看，与内镜黏膜下切除术相比，内镜黏膜下剥离术能够提高患者术后生活质量，与番敏[12]报道结果基本相一致，这种情况说明内镜黏膜下剥离术治疗残胃腺上皮高级别上皮内瘤变及早期癌效果能够显著提高患者术后生活质量，考虑可能是内镜黏膜下剥离术更具微创性，且病灶清除更加彻底，从而提高患者术后恢复效果，最大程度降低对患者术后的影响，从而提高患者术后生活质量。有研究通过临床对比证实，史磊[13]等人通过研究认为，内镜黏膜下剥离术治疗大范围食管早期癌及癌前病变，虽然效果显著，但是有可能发生顽固性狭窄，而出现此种情况是多种因素的结果，其中最为关键的危险因素是内镜黏膜下剥离术操作不当，这也提示在采用内镜黏膜下剥离术治疗消化道疾病时，要完善手术操作技术，结合患者实际情况适当进行剥离，避免操作过当，从而最大程度上避免出现术后并发症，提高内镜黏膜下剥离术治疗效果[14]。

综上所述，内镜黏膜下剥离术治疗效果显著，具有临床推广价值。