输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜取石术在复杂性肾结石治疗中的临床应用

陈芬波，梁荣杰，陈增谋，赖阳林，覃永思，张彬明

（梧州市人民医院 泌尿外科，广西 梧州 543000）

0 引言

复杂性肾结石是指直径＞2.5 cm或肾脏解剖结构及功能异常的肾结石，主要表现为鹿角型、马蹄、孤立肾结石[1]。临床上常用开放式手术治疗，但传统开放性手术的创伤大、术中出血量高、术后恢复慢等缺点，因此寻找更优的治疗方式对减轻患者痛苦具有重要意义。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一种通过运用腔内镜、影像学技术与碎石设备清除复杂性肾结石的微创术式，但该术式出现术后残石等不良预后。而输尿管软镜钬激光碎石术可以探取细小的结石，弥补了PCNL的不足；再加上钬激光碎石安全省力，单次碎石成功率高。既往研究显示，对复杂性肾结石行联合手术治疗其效果也优于单一手术治疗[2]。因此本文采用输尿管软镜钬激光碎石术联合PCNL治疗复杂性肾结石，探究其在复杂性肾结石治疗中的应用价值，为治疗复杂性肾结石提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料。对2018年8月至2020年12月，梧州市人民医院收治的92例复杂性肾结石患者进行回顾性统计分析，按照手术方式为研究组（48例）和对照组（44例）。行输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜取石术为观察组，行经皮肾镜取石术为对照组。纳入标准：①经查判定为复杂性肾结石，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[3]诊断标准，临床资料完整；②患者知情同意参与本研究内容，签署知情同意书；③符合手术适应症；排除标准：有手术相关禁忌证，如严重心肺功能不全者和未控制的糖尿病、高血压、凝血功能异常等。两组患者一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组肾结石患者一般资料对比

1.2 方法。两组患者，术前根据影像学检查资料确定结石大小、数量、分布、肾积水情况等。肠道准备，常规备皮，禁饮水，应用抗抗生素预防感染。常规消毒铺巾,进行全身麻醉；术中，根据患者身体条件和术者习惯，取俯卧位或侧卧位（心肺功能差者不适合俯卧位）。据患者情况进行输血判断。尽量取尽探取到的所有结石。留取穿刺尿进行药敏实验；术后，进行常规导尿、抗感染处理。化验血、尿、电解质等常规复查。卧床3 d后做腹部平片（Kidney Ureter Bladder，KUB）检查显示无残留结石则可拔除导尿管和输尿管导管（双J管）、肾造瘘管。随访30 d后进行复查。

1.2.1 研究组：行输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜取石术。①经B超确定穿刺点，于肩胛下角线与腋后线区间，11或12肋下用肾盂穿刺针进行穿刺。穿刺时注意针角度和深度，不要过高以免损伤胸膜，在呼气末屏气后进针，通过B超图显和拔除针芯后是否有液体流出判断针尖是否到达目标位置；②成功穿刺后，通过针鞘置入安全导丝，沿穿刺针口切开皮肤和筋膜1 cm，退出针鞘留下导丝。使用F16/F18筋膜扩张器沿着安全导丝逐渐扩张穿刺通道，注意保持导丝拉直有一定的张力，完成经皮肾通道的建立并置入肾镜；③通过肾镜寻找结石，并使用功率为10～30 W（1.0～1.5 J/10～20 Hz）的钬激光碎石机进行碎石，后通过流量为200～350 mL/min，压力≤2.94 kPa（30 cmH2O）的灌注泵的持续灌洗，灌洗时注意灌洗控制灌洗流量和肾内压，使被碎成小块的结石经置留输尿管冲出，稍大的结石则用取石钳取出；④后再使用输尿管软镜通过经皮肾通道在各肾盏内探查残留结石，并将结石套至肾盂内，进行钬激光击碎，取出。在对比术前造影情况，经详细检查各肾盏无结石残留后，缝合固定经操作鞘置入小操作鞘2号的肾造瘘管；⑤术后常规留置留置双J管与肾造瘘管[4]。

1.2.2 对照组：行经皮肾镜取石术。①用膀胱镜经尿道向患侧输尿管插入5F输尿管导管，将导管固定于导尿管上，通过支架管向肾内注入冲洗液，建立人工肾积水。协助患者变换体位，取俯卧位或侧卧位；②全程在B超引导下，选取穿刺点进行精准穿刺，置入安全导丝，筋膜扩张器沿着安全导丝逐渐将通道扩张至18F后置入肾镜；③使用气压弹道碎石机清除结石，通过输尿管将碎成小块的结石随灌洗液冲出体外，详细检查结石清除情况后，放置肾造瘘管，缝合固定；④术后放置双J管和肾造瘘管

1.3 观察指标。统计两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、治疗费用、术后并发症（出血、感染、残石）发生率[5]。

1.4 统计学分析。采用SPSS 23软件进行处理，（手术时间、术中失血量、住院时间、治疗费用）计量资料用（）表示，比较用独立样本t检验，（结石清除率、术后并发症发生率）计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组肾结石患者手术情况对比。研究组手术时间、术中失血量、住院时间均低于对照组，治疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾结石患者手术情况对比（）

表2 两组肾结石患者手术情况对比（）

2.2 两组肾结石患者术后并发症对比。研究组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肾结石患者术后并发症对比[n（%）]

3 讨论

肾结石是在肾脏内形成、生长、聚集和滞留的结石，主要由草酸钙晶体组成，颜色为黄色或棕色，其形态大小不等、可分布于各肾盏内[6]。当结石堵住肾盂、输尿管等尿路系统任何部位出口的时候，均会影响肾脏功能，引发肾积水、感染等导致肾脏损伤，严重可威胁生命。复杂性肾结石是铸型或肾脏解剖结构及功能异常的结石，通常较大或呈鹿角型，结石常分布于多个肾盏。在对复杂性肾结石治疗上，泌尿外科医生们仍面临巨大挑战，目前各种术式都难以单独全面清除肾脏系统内结石[7]。经皮肾镜取石术具有与传统开放式手术等效、微创的特点，是当前治疗复杂性肾结石的首选术式。其在治疗直径≥2 cm的结石方面具有独特优势。同时由于在建立皮肾通道、碎石过程中容易因器械损伤而导致肾脏大出血、感染和无法探取各肾盏内细小结石，而导致结石残余，导致其手术效果有所降低[8]。输尿管软镜钬激光碎石术，使用的软镜兼具探查和治疗双重作用，它细小、柔软、可以主动任意弯曲，在进入工作通道工作时能避免对通道的损伤，术中视野清晰、视线广阔，可探查整个肾脏集合系统。钬激光具有极强的碎石能力，能击碎任何成分的结石，同时因钬激光穿透能力弱，产生的能量能被冲洗液吸收，因此对人体安全性高。

本文通过对92例复杂性肾结石患者进行回顾分析，发现研究组的患者治疗效果明显较好，其手术时间、术中失血量、住院时间、术后并发症（出血、感染、术后残石）发生率均低于对照组（P＜0.05）。说明输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效好于经皮肾镜取石术。在经皮肾镜取石术初步清除较大结石后，使用输尿管软镜钬激光碎石术，软镜细小灵活，方便探取各肾盏内较小的结石，提高了手术效率，减少手术时间，同时避免了器械反复探取对通道和肾脏集合系统的损伤，使出血减少，进而降低感染风险。较小的手术创伤和术后并发症利于患者康复，缩短住院时间。输尿管软镜钬激光碎石术有效弥补了经皮肾镜取石术的不足，这与平秦榕等[9]的研究结果一致。此外，输尿管软镜设备昂贵，在联合钬激光使用时对医生操作技术要求较高，因此普及率低。本研究中，研究组的平均治疗费用高于对照组，可能由于联合术较单一术式使用的器具增多[10]。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜取石术在复杂性肾结石治疗中可使不同术式的优势互补，可提高结石清除率，降低术中术后出血、感染、残石等并发症发生率，疗效显著，有临床应用价值，同时因费用偏高，治疗时需考虑患者意见。