基于舒缓医疗视角的危重症病人PICC 留置579 天的病情管理

张琼，王玫，熊德术，刘于，汪晖，冯丽娟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000）

0 引言

一般而言，静脉通路是否顺畅，对于解决危重症患者的生命安危而言有着关键性作用，最为普通的中心静脉导管（CVC)可以对患者补液需求得到及时供给，血流动力学监测等，但导管相关感染性发生率高，容易形成血栓，留置时间短，经外周置入的中心静脉导管（PICC)为一些急性，反复发作性、重症病人、满足基本治疗及抢救需要[1]。我科有1例高龄老人，患多种疾病，长期卧床，PICC导管留置了579天，穿刺点皮肤无红肿无硬结，无任何并发症发生，这是我科高质量护理水平和严格管理密不可分，现报道如下。

1 资料与方法

一般资料。患者，男性，89岁，于2018年11月27日因“帕金森”病收入我科，该病人三年前于我院诊断为帕金森，身体消瘦、肢体活动无力、吞咽障碍、失语、伴四肢阵发性抽搐，诊断为①帕金森氏病；②混合性痴呆：吞咽困难；③营养不良：肌少症肌肉萎缩；④慢性支气管炎慢性迁延期肺气肿肺部感染；④泌尿系感染：留置导尿；⑤高血压三级：很高危组；⑥冠心病：冠脉搭桥术后PCI术后；⑦Ⅱ糖尿病；贫血；以后以营养神经、改善循环及、平喘、抗感染等治疗，患者不能自主进食，留置胃管，长期鼻饲，24 h输液量控制1100～1400 mL；鼻饲量控制在1100～1300 mL，根据患者病情及时更改鼻饲量及营养液种类，鼻饲回时床头抬高45度，回抽无潴留，鼻饲无呛咳，鼻饲后继续抬高床头30度。夜间伴气促喘息，氧合指数89%白天予比导管吸氧2 L/min，夜间予V60呼吸机辅助呼吸IPAP 8 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，氧浓度35%～45%，病人偶有咳嗽咳痰，间断吸痰，可吸出少量黄白粘痰，由于该病人长期静脉治疗，外周静脉条件差，2019年7月1日经家属同意签署PICC知情同意书，后，当日给予PICC置管，PICC留置一年医生和家属谈话更换PICC，家属考虑到病人病情和拔管再穿刺对患者肢体瘫痪及血管情况的影响，未同意拔管，但同意在医务人员的严密监督下对PICC超期使用，现PICC使用579天穿刺点皮肤完好，无红肿无硬结，臂围24 cm与置管前相比较一致，导管外露5 cm和置管时一致，未发生导管脱出；颈静脉、双上肢、双下肢、锁骨下血管、上腔静脉行彩色多普勒超声检查，报告显示无血栓发生。病人体温正常，血培养阴性，胸片报告提示PICC位于第七肋水平、走行正常。

2 患者PICC置管方法及护理措施

2.1 材料选择。成人超导下PICC穿刺，导管使用的是来自于美国德巴公司的三向瓣膜增强型，另外还配备了导针架、视锐5TM血管超声系统等[2]。

2.2 PICC置管方法。彩色多谱勒超声下评估病人的血管，确定病人没有静脉血栓形成后，家属签署知情同意书，申请PICC穿刺，超声下评估病人血管，确定PICC穿刺靶静脉，测量血管深度，测量患者的臂围，用洗必泰酒精棉球消毒左侧上臂后，铺无菌巾，用利多卡因局部麻醉，病人佩戴口罩，2名术者做好术前准备，在超声引导下行PICC穿刺，穿刺一次成功，送管顺利，导管尖端位于上腔静脉下端，第7肋水平，详见图1。

图1 上臂导管尖端与第7肋水平图

2.3 PICC维护方法。首先，维护人员要有一定的专业资质，并且具备成熟高效的PICC维护经验，然后通过内部标准的电子维护表进行日常护理。一般而言，每个护理周期为7 d。在维护过程中，工作人员要采用洗必泰酒精消毒穿刺点皮肤上下≥10 cm，左右到臂缘≥3遍。顺时针逆时针交替消毒，严格执行无菌操作技术，用专用PICC透明贴膜无张力黏贴固定装置，穿刺点位于透明贴膜中心，整个外漏导管全部U型覆盖在无菌贴膜下方，导管连接正压接头部分用白色胶布交叉横向固定，避免导管脱出和移位[3]。每周更换一次透明贴膜，采用生理盐水脉冲式正压封管，每周更换一次镇压接头和固定装置测量病人臂围和导管外露长度，观察局部皮肤情况，穿刺点有无渗血渗液。

2.4 PICC并发症的观察及处理。在其他国家所发布的资料中可以看到，PICC留置时间可以突破两年之久，如果时间更长，再加上没有得到科学有效的护理，那么患者极易出现导管移位、导管脱出等问题[4]。而我国关于这方面的报道几乎很少，且没有出现上述并发症，据数据统计，工作人员的穿刺技能会决定75%的患者患上静脉炎，因此为了控制静脉炎的发生，最好需要建设不必要的穿刺[5]。此次研究中，患者只进行了一次穿刺，这为后期的并发症控制提供了很好的条件。

2.5 超期使用PICC导管监控措施

2.5.1 要按照固定时间测量病人提问，每天要对体温数据进行记录，如果出现异常，要及时申请PICC专家会诊，并针对性的找出原因、处理问题。

2.5.2 对导管功能要每天评估，如果出现并发症，第一时间将导管撤出。

3 治疗方法及转归

3.1 治疗方法。该病人起病以来，精神欠佳，睡眠一般，鼻饲饮食，长期便秘，留置导尿，体力下降，体重无明显变化。反复咳嗽咳痰伴喘息2年余，2019年12月26日再发加重，血常规及血气分析提示该病人肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭，使用无创V60呼吸机辅助通气，加用抗感染、抗炎、平喘、纠正电解质紊乱等治疗后病人病情较前逐渐好转；目前间断使用无创V60呼吸机辅助通气。改善氧合功能。在呼吸机使用期间，病人先后出现不能呼吸机无法脱机，呼吸机参数IPAP 8～12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，氧浓度45%～60%，氧合指数95%～99%。替加环素+美平+卡泊芬净抗感染治疗。治疗期间患者出现泌尿系感染，给与拜复乐抗感染治疗后好转，之后又出现一次泌尿系感染性休克，给予去甲肾上腺素泵维持血压，并给予普妥利康抗感染治疗好转后，患者血压升高一年余，最高达180/110 mmhg。曾规律服用降压药（络活喜2.5 mg/日）。血压控制可，期间因泌尿系感染，感染性休克出现血压低，停用络活喜，现血压波动在110～166/58～73 mmhg。住院期间护理人员制定ACP（Advance Care Planning）计划，向患者及家属介绍不同生命纬度维持治疗方法的利弊，与患者家属讨论和协商个体化的治疗目的和计划，提供所需的信息和指导，确定患者家属对治疗意愿的具体选择和具体愿望[6]。该患者处于生命末期，ACP的开展和进一步推行对患者及家属有非常重于的意义，ACP沟通能改善患者的照护质量和生活质量[7-9]。

3.2 舒缓医疗。世界卫生组织在关于“临终关怀的定义”中指出：临终关怀是善终医学实践的医护方案和一种适宜的技术方法，是人类对善终的一种向往。通过这种特殊的关怀护理，可以借助心理学功能和意义，结合成熟高效的护理手段，让患者减少不必要的身体痛苦，让其精神得以得以抚慰，这对于提升生命质量至关重要，同时也可以让患者更加幸福、更加安全的走完生命末端[10]。基于临终关怀伦理角度，结合该患者的病情及家属的知情同意，在多学科的综合评估下，PICC留置至有效期后选择继续留置。这种护理与常规护理不同，该护理的目的不是为了治病，而是为了提升病人的生活质量，帮助病人家属能够与病人共同面对生命最后时刻的各种问题[11]。

4 结果

通过以上专业护理及多学科会诊，本例病人带管期间未发生导管脱出，导管功能正常，未发生任何PICC并发症。患者PICC留置直至患者临终，留置时间长达579天，期间患者无任何不适，无任何导管并发症。

5 讨论

5.1 对于PICC留置周期过长的病人来说，需要通过专业、成熟的护理人员对其进行日常护理，因为如果得不到有效及时的护理，很可能会让病人出现各种临床并发症，比如静脉炎、局部感染等[12]。随着我国安宁疗护的重视，目前ACP的相关知识也也慢慢走向大型综合医院，绝大多数患者并未因ACP沟通产生心理负担，反而很愿意进行关于ACP的沟通[13-14]。在国内ACP的沟通还是循序渐进的过程，培训内容和形式有待完善，还需加强对临床护理人员进行ACP相关知识的学习和培训。

5.2 对超期使用PICC导管[15]建立干预措施，即使处理和解决留置期间发生的任何问题，保证患者的安全[16]。正确的维护PICC对延长老年危重患者的生命尤为重要，超期使用的PICC拔管时需要有应急预案，避免拔管时遇到的各种困难。

综上所述，专业的专职置管团队，正确的维护方法，多学科的团队合作延长了PICC的留置时间，护士运用ACP的沟通，保证了患者临终前的生命质量。但是对于超期使用的PICC必须建立完善的监控流程和应急预案。全科护理中对ACP的运用和认知还需进一步探究。