镇静镇痛治疗辅助危重症患者无创机械通气的临床应用

黄艳辉，许浦生，邓懿文

（1 广州市白云区妇幼保健院 内一科，广东 广州 510410；2 广州医学院附二院 呼吸内科，广东 广州 510000；3 广州市白云区妇幼保健院 呼吸内科，广东 广州 510410）

0 引言

无创机械通气是重症监护病房危重症患者的重要治疗措施之一[1-2]，能够维持患者的通气，促使呼吸困难等症状得到缓解，还可防止出现呼吸机相关性肺炎。但在无创机械通气治疗期间，患者由于感觉到不适、耐受性差等因素，会出现躁动、谵妄等情况[3]，影响治疗效果，因此需要无创机械通气治疗中进行积极的干预。以往临床中采用在常规药物治疗的基础上采用丙泊酚注射液进行镇静，虽然具有一定的镇静效果，但由于患者存在不适等情况仍会对疗效产生影响，因此还应与镇痛药物联合应用。本文进一步分析镇静镇痛方案辅助无创机械通气治疗的效果，旨在促进无创机械通气治疗成功率的提高，正文阐述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料。择取2018年1月至2020年12月的研究对象为广州市白云区妇幼保健院、广州医学院附二院收治的行无创机械通气危重症患者80例，根据随机数字表法分为对照组、观察组，每组40例。对照组中，男26例，女14例；年龄为47～84岁，平均（65.52±4.07）岁。疾病类型：急性心力衰竭10例，慢性阻塞性肺病急性加重9例，重症急性胰腺炎16例，其他5例。观察组中，男25例，女15例；年龄为48～85，平均（65.60±4.12）岁。疾病类型：急性心力衰竭11例，慢性阻塞性肺病急性加重8例，重症急性胰腺炎17例，其他4例。组间一般资料存在可比性（P＞0.05）。本次研究已通过医院医学伦理委员会的审核。所有患者或其家属已签署了知情同意书。纳入标准：①需要接受无创机械通气治疗者；②入住重症监护室（ICU）且急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分＞8分者；③患者或其家属对本次研究知情同意。排除标准：①存在无创机械通气禁忌证者；②存在脑血管疾病后遗症、恶性肿瘤的患者；③持续使用神经肌肉阻滞剂者；④对相关药物存在过敏反应者。

1.2 方法。对照组：常规药物治疗。予以患者抗感染、祛痰剂、纠正水电解质紊乱酸碱失衡、营养支持、支气管扩张剂等治疗。同时予以丙泊酚注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20040300，规格：50 mL∶500 mg注射剂）3 mg/kg静注，维持剂量为每小时0.5～3 mg/kg。观察组：镇静镇痛治疗。盐酸右美托咪定注射液[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20183390，规格：2 mL∶200μg（按右美托咪定计）注射剂]1μg/（kg·h）持续静脉泵入，维持剂量为0.2～0.5μg/（kg·h）；芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）1μg/（kg·h）持续静脉泵入，维持剂量为每小时1-2μg/kg，将患者的镇静评分维持在2～4分，当镇静效果差/镇静过度时，按照0.2μg/（kg·h）增加/减少右美托咪定维持剂量，按照0.15～0.7μg/（kg·h）追加/减少芬太尼维持剂量。

1.3 评价指标及判定标准。观察两组患者用药后1 h、12 h、24 h的镇静情况，应用Ramsay镇静评分进行评价，其中1分表示不安静、烦躁；2分表示安静合作；3分表示嗜睡但能听从指令；4分表示浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为进入睡眠状态，对呼叫反应迟钝；6分表示处于深睡状态，对呼叫无反应。1分、2～4分、5～6分依次表示镇静效果差、镇静满意、镇静过度。观察两组的治疗效果（无创机械通气治疗时间、ICU治疗时间、疼痛评分）。记录两组的不良事件发生情况。

1.4 统计学处理。运用SPSS 21.0统计软件，计量资料行t检验，重复测量资料的方差分析应用F检验，表示为（），计数资料行卡方检验，以[n（%）]的形式表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静评分的比较。观察组患者用药后1 h、12 h、24 h的镇静评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组用药后的镇静评分呈增高趋势（P＜0.05）。见表1。

表1 两组镇静评分的比较（，分）

表1 两组镇静评分的比较（，分）

2.2 两组治疗效果的比较。观察组患者的无创机械通气治疗时间、ICU治疗时间短于对照组，疼痛评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果的比较（）

表2 两组治疗效果的比较（）

2.3 两组不良事件发生情况的比较。观察组的不良事件发生情况少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良事件发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

ICU中的危重症患者大部分都需要接受机械通气治疗[4]，但有创机械通气治疗容易出现呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎等并发症，引起撤机困难。近年来无创机械通气在临床中广泛应用，相较于有创机械通气而言安全性更高，但是在患者不能耐受无创机械通气治疗时还应及时进行干预。

以往临床中对于不能耐受无创机械通气治疗的危重症患者多采用镇静治疗，虽然能够达到目标镇静水平，但是维持镇静治疗会导致镇静过度情况的效果。此次研究中辅以镇静镇痛治疗可使危重症患者在安静状态下接受无创机械通气治疗，减轻痛苦，促使患者对各种刺激的耐受性提高[5]，从而能够维持血流动力学稳定。此次研究中，观察组患者用药后的镇静评分均更低，无创机械通气治疗时间、ICU治疗时间更短，同时各项生命体征相关指标更具优势，不良事件更少发生，充分证明了辅以镇静镇痛治疗的效果显著。分析原因在于，右美托咪定属于α肾上腺素能受体激动剂，其可产生清醒镇静作用，不会抑制呼吸，具有一定的镇静镇痛作用，同时可使患者对无创机械通气的耐受性及舒适度提高[6]。芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，可快速发挥镇痛作用。右美托咪定复合芬太尼能够促进患者应激阈值的高，促使耗氧量降低和氧供恢复，有利于组织缺氧状态的改善，能够减少躁动等不良事件的发生，因此可缩短无创机械通气治疗时间、ICU治疗时间。王箴[7]等在其文章中认为在辅助无创机械通气中应用右美托咪定复合芬太尼的镇静镇痛方案具有较好的镇静、镇痛效果，且能够减少谵妄、低血压等不良事件发生率，本文所得结论与该文章相似，佐证此次研究结果真实可靠。但是危重症患者存在个体差异，故在具体应用镇痛镇静方案时应严格掌握适应证，注意个体化用药。

综上所述，镇痛镇静方案辅以危重症患者无创机械通气治疗具有较高的临床推广应用价值。