超声引导真空辅助旋切与局部扩大切除治疗乳腺良性叶状肿瘤的疗效比较*

石 剑 魏建南 李 萍 汪 俊 王 媛 杨 勇 王 敏 郑爱秋

(香港大学深圳医院乳腺外科,深圳 518048)

叶状肿瘤(phyllodes tumor,PT)是一种罕见的乳腺纤维上皮病变,占乳腺肿瘤不到1%[1]。在临床表现及影像学特征上,叶状肿瘤与纤维腺瘤(fibroadeoma,FA)相仿。通常超声显示的乳腺分叶状低回声占位多为纤维腺瘤,但有叶状肿瘤可能。叶状肿瘤在超声下通常表现为不规则或呈分叶状的低回声肿块,具有内部囊性空间、扩张的静脉和周围皮肤增厚的特征。在彩色多普勒超声上,叶状肿瘤可能表现为高血流信号。纤维腺瘤由腺体和基质的平衡增殖产生[2],而叶状肿瘤则是扰乱了平衡,基质过度生长,导致分叶状形态的出现。根据叶状肿瘤的显微特征,基于其边缘情况、间质细胞密度、核分裂像和异型性分为良性、交界性、恶性3 种类型,复发率分别为10%～17%、14%～25% 和23%～30%[3],因此对叶状肿瘤多选择开放扩大切除术(wide local excision,WLE)。近年真空辅助旋切术(vacuum-assisted excisional biopsy,VAB)快速发展,通常直径≤2 cm 的良性乳腺肿瘤(如纤维腺瘤和导管内乳头状瘤)均可以VAB 切除[4～6],但关于超声引导VAB 治疗良性叶状肿瘤的报道仍较少。我科2014 年7 月～2020 年3 月治疗94 例3 cm 以下乳腺良性叶状肿瘤,其中VAB 组22 例(超声下病变完全切除后再向两侧各补切一条),WLE 组72 例。本研究对此进行回顾性比较,探讨超声引导VAB 治疗乳腺良性叶状肿瘤的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:既往无乳腺叶状肿瘤病史,乳腺超声显示单发或多发分叶状低回声占位,最大径≤3 cm,乳腺影像报告和数据分级系统(BI-RADS)3～4A 级,行空芯针穿刺活检病理为纤维上皮性病变,无明确手术禁忌证,行开放扩大切除或VAB,术后病理为良性叶状肿瘤,随访资料完整且＞12 个月。

排除标准:术后病理为交界性或恶性叶状肿瘤。

本组94 例,均为女性,年龄17～53 岁,平均32岁。乳房疼痛5 例,无症状自行扪及乳腺包块34例,无症状体检超声提示乳腺占位55 例。超声提示椭圆形、分叶状或不规则低回声占位,单发85 例,其中左侧42 例,右侧43 例;2 枚9 例,其中左侧4 例,右侧2 例,双侧3 例。共103 枚肿物,最大径0.8～3.0 cm,平均2.1 cm。位于外上象限67 枚,外下象限25 枚,内上象限4 枚,内下象限3 枚,中央区4枚。BI-RADS 3 级91 枚,4A 级12 枚。均行空芯针穿刺活检病理诊断纤维上皮性病变。对肿物形态尚规则者建议做VAB 微创手术,形态不规则者建议做开放扩大切除,由患者选择决定。其中VAB 组22例(25 枚),WLE 组72 例(78 枚),2 组一般资料比较见表1,有可比性。

表1 2 组一般资料比较

1.2 手术方法

VAB:采用EnCor 活检系统(7G 活检针,刀槽长度20 mm,美国SenoRx公司,国械注进20173156309)行超声引导VAB。术前超声探查,明确肿块位置、大小并标记,选择穿刺路径。局部浸润麻醉(1%利多卡因+肾上腺素溶液5～15 ml),于乳房外侧腋前线处做3～5 mm 切口,在超声引导下沿麻醉路径置入EnCor 于肿物底部,向肿瘤方向进行多角度连续切割。多条样本自动输送到标本收集仓中,直到超声下未见低回声占位,认为病变完全切除,再将刀槽向两侧旋转45°各补切一条。直接加压控制出血5～10 min,复查超声确认无残留病变或血肿。免缝胶贴闭合小切口,弹力绷带加压24～48 h。3 例单侧2 枚病灶均通过单一小切口一次手术完成。

WLE:行局部扩大切除术。术前超声探查明确肿块位置、大小并标记,设计手术切口。全凭静脉麻醉联合喉罩通气。乳晕切口或皮纹切口2～4 cm,将肿物及周边1 cm 组织完整切除,肉眼及术中超声确认所切除肿瘤标本边缘完整。皮内连续美容缝合切口。3 例单侧2 枚病灶均经半乳晕切口一次手术完成,3 例双侧病灶同期手术。

1.3 标本处理与随访

VAB 标本大体检查后记录标明VAB 旋切组织的总量,将送检组织全部取材,置于包埋盒中;WLE 标本根据临床标记将各切缘(表面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内切缘、外切缘)涂上不同颜色的染料,待色标略干后,吸干多余染料,按从表面到基底的方向,沿标本长轴每隔5 mm 做一个切面,将标本平行切分为若干块组织,并保持各块组织的正确方向和顺序。由2 位高年资病理医生按照2017 版WHO 标准进行诊断[7,8]。如术后病理为良性叶状肿瘤伴局部癌变,加行钼靶和乳腺MRI 检查评估,必要时行二次手术和(或)辅助放疗;如术后病理为良性叶状肿瘤,则术后3～6 个月、12 个月复查乳腺超声,以后每年一次。术区出现新的低回声结节诊断为临床复发,无需病理确认。

1.4 统计学分析

采用SPSS26.0 软件,连续变量用x±s表示,2组比较采用独立样本t检验,2 组分类变量的比较采用χ2检验,复发率采用Kaplan-Meier 法绘制曲线,log-rank 法进行差异性检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组手术均顺利完成,无术中并发症,术中超声均确认病灶完全切除。2 组手术指标比较见表2,VAB组手术时间短。VAB组术后血肿2 例(9.1%),皮肤瘀斑1 例(4.5%),均术后3～4 周吸收;WLE 组术后1 周床边彩超见术区积液5 例(6.9%),予以抽吸处理。2 组均无切口感染。2 组并发症发生率差异无统计学意义。

表2 2 组手术指标比较

术后病理及处理:VAB 组22 例25 枚叶状肿瘤病灶中,3 例伴导管上皮不典型增生(癌前病变),予以随访观察。WLE 组病灶局部延伸至墨汁染色切缘33 例,切缘阴性39 例;78 枚叶状肿瘤病灶中,6例伴导管上皮不典型增生,予以随访观察,3 例伴导管原位癌,其中1 例切缘阳性,行保乳手术和术后辅助放疗,另2 例切缘阴性,术后辅助放疗。

排除9 例伴不典型增生及3 例伴原位癌,VAB组19 例中位随访47 个月(14～80 个月),局部复发率15.8%(3/19);WLE 组63 例中位随访33 个月(12～80 个月),局部复发率11.1%(7/63)。2 组局部复发率差异无统计学意义(log-rankχ2=0.214,P=0.644),见图1。WLE 组切缘阴性者局部复发率为9.4% (3/32),切缘阳性者为12.9% (4/31),差异无统计学意义(χ2=0.002,P=0.964)。

图1 超声引导真空辅助旋切(VAB)和传统局部扩大切除(WLE)治疗乳腺叶状肿瘤的累积无复发生存率

3 讨论

叶状肿瘤和纤维腺瘤都是纤维上皮性病变,在影像学和病理形态学上,良性叶状肿瘤与纤维腺瘤有时不容易分辨[9]。良性叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别诊断有以下几点:①肿瘤边缘,良性叶状肿瘤没有明确包膜,边界较清楚,局灶可以出现推挤状生长;纤维腺瘤大多有明确纤维包膜,边界清楚,不呈推挤状生长。②核分裂像,良性叶状肿瘤通常间质可以见到核分裂像,一般＜4 个/10 高倍视野;纤维腺瘤的间质细胞核分裂像极少或无。良性叶状肿瘤和纤维腺瘤形态学鉴别诊断确实困难,CD34、CD10、Ki-67、CyclinD1 等指标联合应用有助于二者的鉴别诊断[10]。

当乳腺肿瘤快速生长时,有必要进行组织学检查以排除良性叶状肿瘤。叶状肿瘤常见的治疗方法是手术切除,包括局部切除、局部扩大切除、全乳切除术。局部切除定义为具有5 mm 安全手术切缘的切除,而局部扩大切除定义为具有至少1 cm 手术切缘的切除[11]。Kim 等[12]分析2000 年1 月～2010 年12月145 例良性叶状肿瘤资料,5 例局部复发,无远处转移,认为在相同的手术方式下,良性叶状肿瘤的肿瘤复发率不受切缘状况的影响,在相同切缘情况下,也没有观察到放疗与肿瘤复发之间的关系,良性叶状肿瘤复发并不取决于手术方式、手术切缘状态或有无放射治疗的差异。本研究中开放组单纯良性叶状肿瘤中位随访33 个月(12～80 个月),局部复发率11.1%(7/63),其中切缘阳性局部复发率12.9%(4/31),切缘阴性为9.4%(3/32),差异无统计学意义。

VAB 是微创活检方法,在超声指导下无需反复穿刺切割即可切取乳腺病变。随着技术发展,VAB已广泛用于乳腺疾病的诊断和良性肿瘤的治疗,包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、纤维囊性乳腺病及复杂性囊肿。我们2011 年报道使用EnCor 活检系统对≤2.8 cm 的700 例共2217 个乳腺良性肿物顺利完成切除手术,微创,美观,患者满意度高[13]。

NCCN 指南(2018 版)推荐叶状肿瘤的手术切缘≥1 cm。VAB 术后诊断良性叶状肿瘤,按照既往的原则均需要再次行开放手术获得确定的阴性切缘,而这一原则恰恰违背了微创治疗的理念。Shaaban 等[14]系统回顾12 项研究共1052 例良性叶状肿瘤,复发率在大多数研究中都很低(0～43%),总的局部复发率为11%(112/1052),10 mm 切缘组(7.9%)和1 mm 切缘组(5.7%)复发率差异无统计学意义(P=0.124),认为良性叶状肿瘤的切缘状态与复发率无关。Ouyang 等[15]回顾性分析225 例良性叶状肿瘤资料,其中超声引导VAB 108 例,手术切除(局部扩大切除或乳房切除)117 例,中位随访35.5 月,2 组5 年累积无复发生存率分别为81.6%和88.7%(P=0.11),调整年龄、肿瘤大小、BMI 或是否存在纤维腺瘤后,手术方式与复发风险增加无关(风险比0.34,95%CI:0.08～1.43,P=0.14),无远处转移或死亡。作者认为,与外科手术治疗相比,仅接受VAB 治疗的良性叶状肿瘤的无复发生存率没有明显下降。对于良性叶状肿瘤,我们在VAB术中切除肿物后,向两侧45°斜上方再切取2 条标本,增加3～5 mm 切除宽度,对于手术切缘不确定的良性叶状肿瘤可能是一种有效的方法。本研究VAB 和扩大切除的局部复发率差异无统计学意义,而且VAB 组在手术时间上优于扩大切除,2 组住院时间、出血量及并发症发生率差异无统计学意义。

总之,超声引导下VAB 是治疗直径≤3 cm 良性叶状肿瘤的一种新的选择。但是,本研究纳入病例数较少,仍需大样本对照研究进行评价。