陈 骏 刘 朋 张国华 王建新 吴建军 蔡卫华 邢春花
(南通大学附属南通第三医院肝胆外科,南通 226006)
低中心静脉压(low central venous pressure,LCVP)技术有助于开放肝切除手术(open liver resection,OLR)时控制术中出血的观点已经被肝外科医生和麻醉科医生接受。腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)治疗肝脏良恶性肿瘤在我国逐步推广,如何在固定气腹压力下更有效、安全地利用麻醉相关技术降低中心静脉压(central venous pressure,CVP),从而既减少术中出血,又保持呼吸及循环系统稳定成为研究热点。本研究采用前瞻性随机对照研究间歇低气道压力(low airway pressure,LAWP)通气策略联合LCVP 技术对LLR 术中出血量、手术时间、第一肝门阻断时间等的影响,评估该策略临床有的效性及安全性,现报道如下。
本研究经我院伦理委员会审批(批文号:EL2013003)。病例选择标准:①术前肝功能Child Pugh 分级A 级,无严重门静脉高压,吲哚氰绿15 min 滞流率(indocyanine green rate at 15 minutes,ICG-R15) <30%;②中国肝癌分期(China Liver Cancer Staging,CNLC) Ⅰa 期,肿瘤病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ或Ⅵ段(Couinaud 法),且术后病理证实为原发性肝细胞肝癌;③无LLR 禁忌证,既往无肝脏手术史。排除标准:①ICG-R15 ≥30%;②严重心、肺等疾病,不能耐受全麻手术;③静脉回流通路阻塞(三尖瓣返流,肝静脉癌栓)。2014 年1 月~2019年12 月50 例经我院肝肿瘤多学科讨论且符合LLR手术指征纳入本研究。由SPSS23.0 软件包生成随机序列,将随机序列依次编号,分为LAWP 组和正常气道压(normal airway pressure,NAWP)组,每组25 例,将分组装入密闭不透光信封,术前由麻醉医师打开信封,按照分组方法进行麻醉。50 例年龄35~65 岁,平均49.3 岁。2 组性别、年龄、体重、切肝前(T1)气道压(airway pressure,AWP)、基础肝脏疾病、肿瘤直径、肝硬化、ICG-R15 差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 2 组一般资料比较(,n=25)
表1 2 组一般资料比较(,n=25)
*数据偏态分布,用中位数(最小值~最大值)表示
1.2.1 麻醉方法及通气策略
2 组均选用静吸复合麻醉。德尔格(Drager Fabius plus)麻醉机,术前均常规留置双腔中心静脉压导管(ARROW CS -27702 -E)及左侧桡动脉穿刺置管,GEB650 监护仪术中持续监测CVP、有创动脉压、SpO2、呼气末二氧化碳(PETCO2)等。
麻醉诱导:咪达唑仑0.03~0.06 mg/kg,丙泊酚2~2.5 mg/kg,顺阿曲库铵0.2 mg/kg,芬太尼2~3 μg/kg;麻醉维持:根据血压、心率情况,七氟烷吸入,氧流量1~2 L/min,术中MAC 0.8 左右,右美托咪定0.3~0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注,间断追加芬太尼4~6 μg/kg,顺阿曲库铵1~2 mg·kg-1·min-1。术毕入麻醉恢复室常规苏醒。
LAWP 组:①麻醉诱导气管插管成功后先以容量控制通气(volume-controlled ventilation,VCV)作为通气方式,待建立气腹(气腹压力控制于10 mm Hg),血流动力学稳定5 min 后,预估AWP 值切换为压力控制通气(pressure-controlled ventilation,PCV),吸入氧浓度(FiO2)60%;呼吸频率12 次/min,吸入与呼出时间比(I∶E)1 ∶2;吸气峰压12~18 cm H2O;PETCO235~45 mm Hg;常规关闭呼气末正压(positive end-expiration pressure,PEEP)。②第一肝门阻断(常规每次15 min,间断5 min)时纯氧吸入并将AWP 主动降低5 cm H2O,如遇肝静脉或下腔静脉破口出血较凶猛控制修补困难,甚至可暂停机械通气使胸腔压力将至0 mm Hg,进一步下降CVP 以利发现、控制及修补出血部位。③利用每次第一肝门阻断松开间歇5 min,根据PETCO2及血气分析,恢复原AWP 甚至更高值以利于纠正高碳酸血症。④若再次进行肝实质离断可再次采用该通气策略,反复该过程,直至肝实质离断完成并止血。
NAWP 组:常规采用LCVP 技术联合PCV,但不采用LAWP 通气策略。
1.2.2 CVP 控制技术
液体管理是获得LCVP 的关键措施。2 组液体管理均分3 个阶段实施。①术前:加速康复外科原则,术前晚自由进饮,术前2 h 饮水(5 ml/kg);②液体限制阶段(肝实质离断完成):严格限制输液量,液体以林格式液为主(1~2 ml·kg-1·h-1);③液体复苏阶段(肝实质离断后完成止血):相对快速补充液体量,晶体∶胶体约1∶1,直至CVP 正常。
2 组术中均采用反Trendelenburg 位(15°头高脚低位),术中关闭呼吸机PEEP 模式,间断使用呋塞米(5~40 mg)维持CVP 于0~5 cm H2O,保证目标尿量>0.5 ml·kg-1·h-1,尽量不使用硝酸甘油,可联合去甲肾上腺素维持SBP >90 mm Hg和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP) >60 mm Hg。
1.2.3 手术方法 麻醉诱导成功并气管插管完成后建立人工气腹,气腹压力维持于10 mm Hg 左右。肿瘤位于左叶肝段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)采用仰卧剪刀位,双手内收,观察孔trocar 置于脐上,主操作孔trocar位于右腹直肌外缘;肝Ⅴ、Ⅷ段肿瘤及肝Ⅵ、Ⅶ段肿瘤分别取右侧抬高30°及60°体位,观察孔置于脐水平右侧,腹腔镜肝切除术采用4 孔法或5 孔法[1]。术中超声探明确立断肝平面,离断肝实质时行间歇性第一肝门阻断入肝血流,超声刀结合双极电凝离断肝实质,术后常规放置腹腔引流管。
①术中持续监测CVP、AWP、MAP、PETCO2,记录时间分别为T1(离断肝实质前5 min),T2(阻断第一肝门离断肝实质后5 min),T3(阻断第一肝门离断肝实质后10 min),T4 (阻断第一肝门离断肝实质后15 min);②术中出血量、手术时间和第一肝门阻断时间。
应用SPSS23.0 进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用表示,2 组比较采用独立样本t检验,术前后不同时点比较采用重复测量的方差分析,有统计学差异两两比较采用Bonferroni 法;非正态分布的计量资料用中位数(最小值~最大值)表示,2 组比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 差异有统计学意义。
LAWP 组术中出血量、手术时间、第一肝门阻断时间均明显少于/短于NAWP 组(P<0.05),2 组术后住院时间无统计学差异,见表2。
表2 2 组患者术中、术后情况比较(,n=25)
表2 2 组患者术中、术后情况比较(,n=25)
*数据偏态分布,用中位数(最小值~最大值)表示
CVP 组间、时间、组间和时间交互作用差异均有统计学意义(均P=0.000),CVP 术前(T1)与T2、T3、T4 比较差异均有显著性(均P=0.000)。MAP 组间差异无统计学意义(P=0.097),T1 与T3、T4 比较差异均有显著性(P=0.000,P=0.002),但与T2 比较差异无显著性(P=0.058);组间和时间交互作用有差异(P=0.003),见表3。
表3 2 组术中各时间点CVP、MAP 的比较(,n=25)
表3 2 组术中各时间点CVP、MAP 的比较(,n=25)
a 表示组间,b 表示时间,c 表示组间与时间的交互
2 组LLR 均顺利完成,无严重大出血及死亡病例,未观察到有临床意义CO2栓塞并发症,仅NAWP 组胆漏1 例,术后14 d 经通畅引流后顺利拔管并出院。
出血是肝切除术永恒的话题。无论是开放肝切除还是LLR,入肝血流阻断后出血最大的风险来自肝静脉回流出血,肝静脉、下腔静脉出血或CO2栓塞取决于气腹压力(pneumoperitoneum pressure,PPP)和CVP 压力梯度。2014 年10 月LLR 日本盛冈共识[2]提出LCVP 是LLR 出血控制的关键之一,在LLR 术中PPP 和低CVP 可以协同减少术中出血量[3],但是LLR 术中PPP 基本不变,如何应用LAWP 策略联合LCVP 技术从而减少术中出血,目前国内外报道较少。
LCVP 技术是利用麻醉技术、液体管理、体位(反Trendelenburg 位,15°头高脚低位)、血管活性药物(去甲肾上腺素、多巴酚丁胺)、利尿剂(呋塞米)、低容量血液稀释、肝下下腔技术阻断等将CVP 控制在0~5 cm H2O 水平,同时不影响重要器官灌注的技术。液体管理是获取LCVP 的关键措施,尽量不要使用硝酸甘油,因为硝酸甘油扩张周围静脉会导致严重低血压。泊肃叶层流公式是低CVP 技术的物理学基础:出血量与血管壁的压差和血管半径的4 次方成正比。中心静脉压下降,导致肝静脉、肝窦压力下降,肝内静脉半径缩小,即使术中肝静脉主干或分支有小筛孔或小破裂孔出血,但血流一进一出不外涌,因此,在离断肝实质时出血减少,如果再配合肝血流阻断技术效果更佳。当然,LLR 术中出血量也与外科技术有关,LCVP 可使肝离断面干燥,有利于医生在离断肝实质时更加容易辨清肝内脉管结构,精细操作从而减少术中出血量。
Kobayashi 等[4]报道AWP 与CVP 以及PPP 与CVP 呈正相关。临床实践中,PPP 值可设定为10~14 mm Hg 固定值,LLR 术中AWP、CVP 因随呼吸周期而发生周期性变化并不固定,吸气峰压(AWP 最高)时CVP 最高,呼气末压时(AWP 最低)CVP 最低。我们在术中发现:麻醉中高AWP 可以导致CVP 升高,从而使肝静脉回流至下腔静脉速度减慢,肝静脉压力升高,出血后较难控制;术中吸气相出血增加,较呼气相更难控制肝静脉或下腔静脉出血;LLR 术中即使增加PPP,在气道高压下肝静脉回流出血也较难控制(尤其在吸气相时CVP 较高),但在LAWP 下较易控制。本研究结果显示LAWP 组术中出血量、手术时间及第一肝门阻断时间均显著低于NAWP 组(P<0.05),但术后住院时间未缩短。
目前,麻醉使用以下2 种控制通气模式:PCV 的特点是以预设压力通气,平台期较长,吸气峰压较低,可以降低气道峰压,减少气道高压发生;VCV 最常见的问题恰恰是AWP 升高和呼吸系统顺应性下降;PCV 可较VCV 更易控制AWP,获得较低的AWP、CVP。基于此,本研究根据间歇性第一肝门阻断入肝血流技术设计LAWP 通气策略,研究结果显示CVP 组间、不同时间点及组间和时间交互作用差异有显著性(P<0.05),说明在LLR 术中使用间歇LAWP 通气策略可有效降低AWP 并使中心静脉压进一步下降,减少术中出血量、手术时间及间歇性第一肝门阻断时间。
间歇性LAWP 策略合理性在于:①应用PCV 模式通气(以初始VCV 预估AWP 值),而PCV 通气平台期较长,可有效控制AWP 避免CVP 波动。②无论是OLR 还是LLR,出血最大风险在离断肝实质时,在间歇性第一肝门阻断入肝血流15 min 内主动降低AWP 5 cm H2O 进一步CVP 减少出血。③如遇较凶猛地肝静脉或下腔静脉破口出血,可临时暂停机械通气使胸腔压力将至0 mm Hg,进一步下降CVP 以利于外科医生发现、控制及修补出血部位。④降低AWP 时使用纯氧通气,可增加功能余气的含氧量,改善通气灌注不足及纠正低氧血症,根据体重kg3/4法则[5]计算每分钟氧耗量[Brody 公式:基础代谢氧耗量(Vo2)=10 × 体重(kg)3/4(ml/min)]以保证若暂停机械通气6~8 min 氧供,可利于外科医生控制出血。⑤利用每次第一肝门阻断松开间歇5 min,根据PETCO2及血气分析,恢复原AWP 甚至更高值以利于纠正高碳酸血症。⑥若再次进行肝实质离断可重复该通气策略。
外科医生至少应该意识到这一点:如果PPP 迅速升高,CVP 过低,两者压力梯度差过大,CO2栓塞风险可能会因为呼气末气腹气体流入量的增加而增加[6]。虽然本研究未观察到有临床意义的CO2栓塞发生,可能与术中我们保持PPP 基本不变及低通气压力预防CO2栓塞有关,但术中仍需持续监测PETCO2,若肺血管部分被CO2气栓阻塞,通气死腔扩大导致术中PETCO2突然下降,同时伴SpO2、HR及血压下降,此时首先考虑发生CO2栓塞。紧急应对措施如下:①为防止CO2进一步进入可停止气腹,降低PPP;出血可暂时淹没或腔镜纱布或止血纱布压迫肝静脉破口。②改变体位,采用头低足高左侧卧位,使CO2气泡聚在右心房顶点,防止进入肺动脉,而且CO2的弥散性极高较易吸收。③充分补液,升高AWP 以增加胸腔压力、CVP 及胸腔段IVC压力,避免气体吸入。④纯氧吸入,使用强心药或血管活性药,保证血流动力学稳定。⑤充分显露后5-0 Prolene 线修补或Hem-o-lok 夹闭出血点。⑥若出血迅猛无法控制,及时中转手术或术后高压氧治疗,甚至心肺复苏。
2 组间MAP 差异无统计学意义(P<0.05),但不同时间点及组间与时间交互作用有差异,说明间歇LAWP 通气联合LCVP 技术可影响患者术中血流动力学,使用去甲肾上腺素维持SBP >90 mm Hg 或MAP >60 mm Hg[7],生理学提示MAP >50 mm Hg能维持重要脏器灌注,并不会增加急性肾损伤发生的风险[8],说明该通气策略联合LCVP 技术对重要脏器灌注无影响,是安全有效的。
综上所述,LLR 时在应用常规LCVP 技术的同时联合应用间歇LAWP 通气策略可进一步有效下降离断肝实质时CVP,起协同效应进一步减少术中出血,缩短手术时间及第一肝门阻断时间,未见有临床意义的CO2栓塞发生,是安全可行的。