腹腔镜治疗腹膜后妊娠1例

纪红景 高景春

(大连医科大学附属第一医院妇产科,大连 116011)

异位妊娠以输卵管妊娠最为常见(约占95%),卵巢、宫颈、阔韧带、腹腔等处异位妊娠少见,其中腹腔妊娠仅占异位妊娠的1%[1],但病死率可达非腹腔妊娠的8 倍[2]。在极特殊情况下,胚胎植入腹膜后间隙,种植于腹膜后组织,形成腹腔妊娠的罕见类型——腹膜后妊娠。由于可能侵袭大血管,腹膜后妊娠可能引起致命性的大出血,但其诊断和治疗往往因不典型临床表现和影像学表现而延迟[3]。现将我院2018 年11 月收治的1 例腹膜后妊娠报道如下,强调对不明部位妊娠者要高度怀疑腹膜后妊娠。

1 临床资料

患者30 岁,因“停经52 天,右侧腰腹痛1 天”2018 年11 月25 日急诊入院。既往月经规律,孕2产0,均为自然受孕,2 年前因异位妊娠经腹行右侧输卵管切除术。本次妊娠停经33 天查尿妊娠试验阳性。停经51 天无明显诱因出现右侧腰腹持续性胀痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,无阴道流血及肛门坠胀感。就诊于外院,查血β-hCG 25 315 mIU/ml(未孕时参考范围:0～8.3 mIU/ml),孕酮8.85 ng/ml(早孕期参考范围:4.73～50.74 ng/ml),妇科超声提示“宫旁左附件区见混合性包块”,具体不详。就诊于我院,以“腹痛原因待查(左输卵管异位妊娠?)”急诊收入院。入院查体:生命体征正常,腹软,右腹部压痛、反跳痛(+),右肾区叩击痛(+),妇科查体未及异常。全腹CT 平扫(图1):腹膜后混杂密度影59 mm ×39 mm,右肾周筋膜增厚、模糊,下腔静脉上段受压显示欠清,下腔静脉下段及双侧髂总静脉增宽。复查彩超(图2):脐右旁见混合回声区52 mm ×65 mm ×38 mm,其内见妊娠囊样结构,可见卵黄囊;子宫内膜厚22 mm,其内见不规则液性暗区31 mm ×18 mm;双附件无包块,盆腔无积液。结合右侧腰腹痛病史、右肾叩击痛体征、血hCG、CT 及彩超结果,高度怀疑“腹膜后妊娠”,全麻下行腹腔镜探查术。术中见:子宫大小及外观正常;左卵巢正常,左输卵管表面略迂曲、水肿;右输卵管缺如,右卵巢正常;右侧阔韧带后叶及卵巢悬韧带外侧之腹膜可见大片蓝染,盆腔未见明显血块及游离血;十二指肠下方大网膜上可见新鲜血液,部分呈凝血块样;暴露十二指肠下方之后腹膜,见腹膜后直径4～5 cm 囊性物,表面腹膜完整,其向外向下之后腹膜明显蓝染;打开囊性物表面腹膜,见囊性物左下侧紧贴于肠系膜下动脉,下方紧贴腹主动脉及下腔静脉表面。根据探查结果,“腹膜后妊娠”诊断明确,行腹腔镜下腹膜后妊娠物切除术,病灶于分离过程中破裂,内见绒毛组织(图3)。全面清除局部暗血块及妊娠物,常规止血、关腹。手术顺利,手术时间2 h。术后病理:(腹膜后腹主动脉及下腔静脉表面)见绒毛组织(图4)。血β-hCG 术后第1 天5095 mIU/ml,术后第8 天213 mIU/ml,术后第37 天降至正常。术后40 天月经来潮,月经正常。

图1 术前腹部CT A.腹膜后混杂密度影,其下方压迫之下腔静脉上端显示欠清;B.右肾周筋膜增厚、模糊;C.双侧髂总静脉增宽 图2 术前超声 A.腹腔妊娠囊,其内可见卵黄囊;B.子宫内膜增厚伴宫腔积液 图3 腹腔镜所见 A.右输卵管缺如,右卵巢正常,右侧阔韧带后叶及卵巢悬韧带(无损伤钳处)外侧之腹膜可见大片蓝染(ROV -右侧卵巢,U -子宫);B.腹膜后血肿;C.血肿破裂后,其内可见绒毛组织 图4 术后病理:(腹膜后腹主动脉及下腔静脉表面)见绒毛组织(HE 染色×100)

2 讨论

腹膜后妊娠的发病机制仍不清楚。综合文献报道,可能的机制有4 种:①经血管、淋巴管转移:类似于滋养细胞疾病的血行转移和子宫内膜癌的淋巴转移[4,5],Persson 等[6]在腹膜后妊娠的术后病理组织中发现扩张的淋巴管和淋巴组织。②经瘘管或后腹膜缺损转移:输卵管切除术后,输卵管残端与后腹膜之间形成瘘管,子宫与后腹膜直接相通[7,8];手术、炎症、子宫内膜异位症等均可能造成后腹膜损伤[9]。③直接种植:输卵管妊娠流产或破裂后,活跃的胚胎绒毛在肠管的挤压下,先种植于后腹膜表面,再侵入腹膜后[7,10]。④辅助生殖相关:受精卵通过取卵造成的子宫穿孔以及腹膜损伤进入腹膜后间隙[4,11]。本例有输卵管切除史,腹膜后妊娠可能通过瘘管进入腹膜后间隙。

OuYang 等[12]从PubMed 数据库检索到25 篇腹膜后妊娠文献,共26 例,腹膜后妊娠的临床表现可从无症状到失血性休克,其中腹痛54%(14/26),阴道流血8% (2/26),腹痛合并阴道流血 15%(4/26),无症状23%(6/26),19%(5/26)的病例就诊时出现失血性休克。由于血肿破裂前无盆腔积液,故妇科检查体征不明显,常规阴式超声无法到达血肿范围,因此腹膜后妊娠的初步诊断率仅为31%(8/26)。目前还没有腹膜后妊娠诊断和治疗的明确指南,诊断主要基于以下因素[11,13]:①停经史;②突发腹痛、腰痛,无创伤史;③腹腔内出血迹象和下腹压痛阳性;④血hCG 升高;⑤影像学检查显示腹膜后肿块,宫腔内无妊娠囊。腹膜后妊娠的治疗以手术为主,目前多采用腹腔镜下病灶切除术。因腹膜后妊娠常发生于血管周围,手术可能造成大出血,故也有学者尝试保守治疗。Huang 等[7]报道2 例无症状、病情稳定的腹膜后妊娠经CT 引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤保守治疗成功,但Zhang 等[14]报道1 例甲氨蝶呤+选择性动脉栓塞治疗失败后改行手术。因此,保守治疗的适应证和方法仍需要后续研究。

由于罕见性和复杂性,腹膜后妊娠的诊治是一个巨大的挑战。当接诊停经合并腹痛的患者时,务必行血hCG 检查。当阴道超声检查阴性时,需完善腹部CT 或MRI 检查,除外腹膜后妊娠。腹腔镜不仅是腹膜后妊娠的确诊工具,也是治疗的重要手段。采用腹腔镜治疗腹腔后妊娠的妇科医生应该接受良好的培训,熟练掌握腹膜后解剖,并准备在出现大出血等并发症时改为开腹手术,必要时多学科协同手术。