药物治甲亢，需防不良反应

罗勤

甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于气管和喉之间，在喉下方2～3厘米，呈蝴蝶状，可随吞咽动作上下活动。甲状腺分泌的甲状腺激素，是人体生长、发育的必要物质。当甲状腺合成释放过多的甲状腺激素时，可造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起食欲亢进、心悸、怕热、出汗、大便次数增多或腹泻、体重减轻等一系列高代谢症候群。我们将这种疾病称为甲状腺功能亢进症，简称为“甲亢”。

3种治疗方式各有利弊

临床上对于甲亢的治疗主要有3种方式，包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘131治疗和手术治疗。这3种治疗各有利弊。

1.抗甲状腺药物治疗：是临床上治疗甲亢最常用的方法。它是一种非甲状腺破坏性治疗，药物引起的药源性甲减一般可逆，还可有效避免手术风险和同位素辐射暴露。但是，药物治疗持续时间长，部分患者会因药物的不良反应而停药，治疗后疾病复发的比例相对较高。

2.放射性碘131治疗：控制甲状腺毒症所需的时间较短，可避免手术和使用抗甲状腺药物治疗可能带来的风险。但放射性碘131治疗为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后发生甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗。部分患者经放射性碘131治疗后甲状腺相关性眼病可能加重。

3.手术治疗：能迅速控制甲状腺毒症，避免了放射性碘131治疗的辐射暴露和使用药物的不良反应，但手术切除是甲状腺破坏性治疗，治疗后发生甲减的可能较大，需要终身应用甲状腺激素替代治疗。另外，手术本身存在潜在的风险。

6类患者适合药物治疗

常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类。硫脲类有丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶;咪唑类包括甲巯咪唑和卡比马唑等。抗甲状腺药物治疗适合下述6类甲亢患者：①甲亢病情轻、中度的患者;②甲状腺轻、中度肿大的患者;③年龄《20岁的患者;④孕妇，以及高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;⑤手术前或放射性碘131治疗前的准备患者;⑥术后复发且不宜行放射性131治疗者。

总体而言，甲亢药物治疗时间较长，分为初治期、减量期和维持期，总的治疗时间可达10～24个月，甚至更长。

以丙硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）为例：起始剂量为每天300～450毫克，分2～3次口服。初治期一般持续6～8周，用药期间每4周复查一次甲状腺激素水平。当患者症状明显改善，心率、甲状腺激素水平恢复正常或接近正常水平后开始减药。每2～4周减量一次，每次减量50～100毫克，3～4个月减至维持量。维持量通常为每天50～100毫克，维持治疗12～18个月。

若使用甲巯咪唑（又称“他巴唑”）治疗：起始剂量为每天20～30毫克，分2～3次口服;减量期每次减量5～10毫克;维持量通常为每天5～10毫克。

对于甲亢症状较重、心率偏快的患者，可以适当加用受体阻滞剂，临床常用普萘洛尔，该药抑制交感神经、减慢心率的同时，还可以抑制外周甲状腺素（T4）转变为三碘甲状腺原氨酸（T3），控制高代谢症候群。具体使用剂量需根据心率调整，一般将心率控制在70～90次/分钟。甲亢患者对普萘洛尔耐受性普遍较好，必要时最大剂量可以达到一天200毫克以上。需要注意的是，该药可能诱发哮喘，有哮喘史的患者禁用。

警惕药物治疗的不良反应

药物治疗期间应注意，抗甲状腺药物有3大常见不良反应，即白细胞减少、过敏性皮肤反应、肝功能异常。

1.白细胞减少：是最常见的不良反应，严重者可引起粒细胞缺乏，主要发生在起始治疗的2～3个月内。因甲亢本身可引起白细胞减少，在治疗前后应注意监测血常规。

若治疗前白细胞计数低于3X10'/升或中性粒细胞计数低于1.5X10/升，则不宜选用药物治疗。若在治疗后出现白细胞或粒细胞减少，应及时停药并给予利可君、鲨肝醇等升白细胞治疗药物。若中性粒细胞计数低于0.5X10/升，则为粒细胞缺乏，应及时停药，同时还需要使用重组人粒细胞刺激因子注射液等药物，快速提升白细胞及中性粒细胞水平，并密切监测体温，防止粒细胞缺乏症引起的继发感染。

对于药物引起的白细胞减少或粒细胞缺乏症，除了及时停药，还应每2～3日复查一次白细胞和粒细胞水平，直至恢复正常水平。这类患者即使白细胞恢复正常，也不宜再次选用药物治疗。

2.过敏性皮肤反应：是常见的药物不良反应，包括皮疹、瘙痒和风疹等，发生率为 2%～3%。出现皮肤过敏反应时可用抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定等对症治疗。若发生严重皮肤过敏反应时，需及时停药，必要时使用糖皮质激素或肾上腺素进行紧急处理。

3.肝功能异常：一部分患者在服药期间可能出现轻度的肝功能异常，极少部分可能出现胆汁淤积性黄疸、中毒性肝炎等。建议服药1～2个月后监测肝功能，发现严重肝功能异常应立即停药，并予双环醇、多烯磷脂酰胆碱等药物保肝治疗。

关于“何时可停药”这一问题，一般在甲亢治疗18～24个月后，可以考虑停药。需要指出的是，停药有3个指征，必须同时满足：①甲状腺肿大消失;②甲状腺刺激抗体（TSAb）转为阴性;③甲状腺功能恢复正常。

此外需注意的是，单纯药物治疗的治愈率仅有40%，若药物治疗超过3年而甲亢仍不能有效控制的患者，则建议更换其他治疗方式。药物治疗的复发率高达50%～60%，停药一段时间后甲亢复发的患者，不宜继续使用药物治疗。有些患者在使用药物治疗期间，甲状腺激素水平波动较大，时而甲亢、时而正常、时而又甲减，对于这类患者也不建议继续使用药物控制，可考虑同位素治疗。

综上所述，甲亢是一种较常见的内分泌疾病，药物治疗相对简单易行，但治疗周期较長，治疗期间易发生不良反应，应予以重视。同时，药物治疗复发风险较高，此类患者应尽快更换其他治疗方式以控制甲亢。