CT定位内镜椎间盘切除术治疗高龄腰椎间盘突出症

孙海涛，魏帅帅，韩大鹏，马宗雷，张洪涛，周大鹏，宫子阳，关家文

（武警山东总队医院特色专业一科，济南 250014）

老年腰椎间盘突出症（lumber disc hernation,LDH）是指年龄≥65岁的LDH，其中年龄≥75岁者为高龄LDH，是患者腰腿疼的主要原因［1］，严重影响其生活质量。以往对于保守治疗效果不佳者往往不得不选择创伤大、风险高、并发症多的开放手术［2］。随着脊柱微创技术的发展，椎间孔镜（percutaeous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治疗腰椎间盘突出症得到广泛应用，具有创伤小，对脊柱稳定性破坏少，术后恢复快的优点［3～5］，但由于老年腰椎间盘突出特别是高龄患者病情复杂，合并症多，对于能否选择椎间孔镜治疗及术后疗效还有很多疑惑和争论［1，6］，现对本院2010年6月—2020年6月采用CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discec⁃tomy,CTED）治疗的88例高龄腰椎间盘突出症进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾分析本院2010年6月—2020年6月采用CTED治疗LDH的88例高龄患者。男48例，女40例，年龄75～86岁，平均（78.5±3.09）岁；病程1～360个月，平均（23.55±50.99）个月，手术节段：L2/31例，L3/411例，L4/554例，L5S118例，L3/4并L4/52例，L4/5并L5S12例；中央型突出31例，侧方突出42例，极外侧型突出15例；内科合并症：高血压11例，冠心病5例，冠状动脉支架术后1例，糖尿病5例，脑梗塞4例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

对有合并症的高龄腰椎间盘突出患者，经多学科会诊治疗合并症、评估能否耐受椎间孔镜手术。将患者64排螺旋CT扫描信息上传到GE-AW4.4影像后处理系统，依据椎间盘突出CT影像显示特点将其分为a、b、c、d、e 5种类型，明确神经受压部位、并设计相应的手术路径，规划减压范围（图1a）［7］。

按术前规划的手术路径，经椎间孔入路者采用健侧卧位，经椎板间隙入路采用俯卧位。按术前规划扫描椎间隙，选择理想的椎间盘层面避开髂骨、肾脏、腹膜腔等组织器官设计从椎间盘最大突出部位到体表的穿刺路径，并量化入路［7］。0.75%盐酸利多卡因局部麻醉，分段穿刺，CT扫描引导微调穿刺针到达理想位置后，经穿刺针插入导丝、逐级套管扩张椎管外软组织，安装工作套管并CT扫描确认位置（图1b）［7］。置入内窥镜，生理盐水持续冲洗，对于椎间孔或椎板间隙狭窄工作通道不能到达椎间盘突出靶点者，采用可视环锯切除关节突腹侧骨质扩大椎间孔或将椎板及关节突边缘骨质切除扩大椎板间窗，再推进工作通道达到突出部位；调整工作通道深度和角度，摘除突出髓核，切除肥厚的黄韧带和增生的椎体后缘骨赘，充分扩大神经根管，镜下见硬膜囊和神经根搏动良好后，CT扫描评估突出髓核摘除和椎管减压是否充分，若减压不彻底可置入工作通道继续手术直至CT评估满意 （图1c）。

1.3 评价指标

记录围手术期指标。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰痛评 分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA） 和MacNab标准评价临床结果。术前及术后1周行CT扫描，CT影像后处理系统测量术前、术后1周椎间盘突出最大层面的突出物面积。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

88例患者均顺利完成手术，手术时间40～120 min，平均（78.47±3.09）min，无硬膜囊撕裂和神经根损伤等术中并发症，无合并症诱发或病情加重。82例采用经椎间孔入路，4例采用根外入路，1例患侧囊根间入路，1例健侧囊根间入路。1例双节段突出同期行CTED，3例1周内分期CTED手术。术后下床时间为22～49 h，平均（31.40±10.79）h。

2.2 随访结果

所有患者均获得6～126个月随访，平均（67.36±34.28）个月，患者VAS、ODI和JOA评分结果见表1，术后1周、6个月ODI、腰痛及腿痛VAS评分两时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月与末次随访时ODI、腰痛及腿痛VAS评分两时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 88例患者手术前后VAS、ODI和JOA评分结果 （±s） 与比较

表1 88例患者手术前后VAS、ODI和JOA评分结果 （±s） 与比较

images/BZ_83_1293_2072_1527_2138.pngimages/BZ_83_1527_2072_1752_2138.pngimages/BZ_83_2023_2072_2276_2138.pngimages/BZ_83_1527_2204_1752_2271.pngimages/BZ_83_1752_2204_2023_2271.pngimages/BZ_83_1293_2204_1527_2271.pngimages/BZ_83_2023_2204_2276_2271.png7.76±1.26 1.60±1.12<0.001术前术后6个月P值images/BZ_83_1752_2072_2023_2138.pngimages/BZ_83_1293_2337_1527_2403.pngimages/BZ_83_1527_2337_1752_2403.pngimages/BZ_83_1752_2337_2023_2403.png77.82±12.16 13.47±9.40<0.001images/BZ_83_2023_2337_2276_2403.png6.61±3.08 26.23±2.77<0.001

随访期间9例患者复发，复发率10.22%（9/88）。所有复发患者均行翻修CTED手术，其中1例翻修术后再次复发行第2次翻修，1例发生邻近节段椎间盘突出再次行CTED治疗。末次随访时依据MacNab标准评价临床结果，优58例，良20例，可8例，差2例，优良率88.64%。

2.3 影像评估

CT影像后处理系统测量突出物面积，术前为（102.95±44.06） mm2，术后 1 周为 （20.73±14.16）mm2，与术前相比较，术后突出物面积显著减少（P<0.05）。典型影像见图1d。

图1 患者，男，80岁，腰疼伴左下肢疼痛10年，加重1周，诊断为L4/5椎间盘突出症，行CTED治疗 1a:CT断层示L4/5椎间孔内、外髓核脱出压迫神经根 1b:CT定位选择经椎间孔侧后入路 1c:术中CT断层评估扫描显示脱出髓核摘除满意 1d:术后1年CT复查显示与术前同平面未见椎间盘突出

3 讨论

高龄腰椎间盘突出症的特点是病史长、症状重，常合并多种内科疾病和骨质疏松症，保守治疗效果差，但对融合固定等开放性手术耐受性差，并发症多；PELD治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、对脊柱结构破坏少，不影响脊柱稳定性和术后恢复快等优势，是高龄患者的首选手术方式［8，9］。高龄腰椎间盘突出症影像学检查常表现为多节段椎间盘突出，多合并椎体骨质增生、小关节突肥大内聚和黄韧带肥厚，导致椎管或侧隐窝狭窄，但多表现为单节段椎间盘突出的临床症状［1］。因此，术前需要明确责任节段。笔者结合神经损害的临床表现，应用GE-AW4.4影像后处理系统对患者腰椎CT影像进行多平面重建，多角度、全方位分析每个节段突出髓核与神经根、硬膜囊的位置关系，确定责任节段和责任靶点部位，本组所有患者均未发生责任节段定位错误。术前请相关科室会诊评估手术风险并治疗内科合并症，抗凝药物提前合理减量或停药；高龄患者耐受性差，特别是肥胖或心肺功能衰竭者，固定体位易诱发和加重心肺功能衰竭，术前要给予体位训练指导，提高患者耐受性［10］。

CTED具有以下优势：（1）CT引导穿刺能直观显示和避开穿刺路径上的骨性阻挡及神经、血管等重要组织结构，降低穿刺难度，缩短穿刺时间；（2）术中适时进行评估性扫描，观察突出髓核摘除是否彻底，保证了术后疗效。术中要监护生命体征和加强沟通交流，消除患者紧张焦虑情绪，配合手术顺利实施。置管成功后，将患者体位改为较为舒适的侧俯卧位，由技术娴熟的医师操作，精准减压，以缩短手术时间、减少创伤。本组所有患者均顺利完成手术，无合并症诱发和加重。

术后，应根据患者一般情况和术中所见椎间盘退变松动程度综合决定下床活动时间。为减少术后早期复发，本组控制患者术后下床时间为22～49 h，平均（31.40±10.79）h，术后4周内以卧床休养为主，下床应佩戴支具以增强腰椎稳定性，运动应遵照循序渐进的原则。本组复发率为10.22%（9/88），复发率较高与高龄患者椎间盘退变程度、下床活动、体重、内科合并症等多种因素有关［11，12］，但复发后仍可以行椎间孔镜翻修治疗，疗效满意。

本研究术后各时间点VAS、ODI和JOA评分均较术前明显改善，术后各评分显著改善均集中在术后6个月内，6个月与末次随访比较，各评分差异无统计学意义。提示CTED治疗高龄腰椎间盘突出症，术后6个月内快速恢复，6个月后进入康复稳定期。

综上所述，CT定位内镜椎间盘切除术治疗高龄腰椎间盘突出症具有创伤小、安全性好，术后恢复快等优点，可取得满意疗效。