CT定位内镜椎间盘切除术后复发的相关因素

关家文，韩大鹏，卢 昕，刘香玲

（武警山东省总队医院特色专业一科，山东济南250014）

内镜椎间盘切除术以创伤小、恢复快、疗效好等 优势成为治疗腰椎间盘突出症的有效手段，随着技术成熟和器械改进，神经、血管和脏器损伤等严重并发症逐渐减少或克服，而术后复发却难以避免，成为影响疗效和困扰医患双方的棘手问题，作者2010年6月—2020年6月采用CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治疗腰椎间盘突出症3 339例，其中再次经内镜治疗和证实的复发者177例。现就该组病例进行归纳总结，统计分析相关影响因素，探讨防治措施。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术后有症状改善期和突发重现的典型症状者；（2）保守治疗无效后采用二次内镜手术者；（3）手术证实有新髓核组织脱出者。

排除标准：（1）评估性扫描已经明确、术后症状改善不理想的髓核残留者；（2）与复发症状类似的椎管积液等；（3）非手术治疗痊愈者。

1.2 一般资料

2010年6月—2020年6月采用CTED治疗的腰椎间盘突出症患者3 339例。症状、体征和影像显示明确的单节段突出者3 024例，双节段突出者313例（仅对症状重的1个节段手术者224例，分次手术者43例，同期手术者46例），三节段突出者2例，均三节段分次手术，共手术椎间盘3 432节，其中L1/219节，L2/355节，L3/4256节，L4/51 882节，L5S11 220节。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 评价指标

统计复发组临床结果；比较其与未复发组年龄、性别、体重指数、初次术前病程、手术时间、手术节段和髓核取出量；统计比较单、双节段突出组之间和双节段突出组内不同手术方式的复发率。其中按例数统计的因素中年龄按首次手术时统计，将其划分为≤20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁和≥71岁7个年龄段；复发率按首次复发177例计算；将双节段突出根据手术方式分为仅对症状重的责任节段手术、两个节段分期手术和同期手术（2例三节段病例未统计在内）三种策略进行对比，其中分次手术者的手术时间按总时间除以次数计算，双节段同期手术者按总时间除以2计算。手术节段和髓核取出量按手术椎间盘节数统计，手术节段的复发组按首次复发177节、未复发组按3 255节统计；采用排水法按ml记录髓核取出量［1］，未复发组按3 255节统计，复发组首次和二次手术髓核取出量按首次复发177节、两次手术髓核取出量之和按二次复发者20节统计。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；计数资料采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。以是否发生复发的二分变量为因变量，其他因素为自变量行逻辑回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者随访6～126个月，平均（68.18±33.42）个月，末次随访时间为2020年12月。复发患者共177例（177个椎间盘），男127例，女50例，年龄18～82岁，平均（50.53±13.62）岁。其中L1/21例，L2/32例，L3/416例，L4/5112例，L5S146例，复发率5.30%（177/3 339）。复发时间：首次内镜术后6 h～8年，平均（304.75±577.4）d，其中1周内复发者31例。

翻修治疗方法：177例均行二次CTED治疗，采用原手术入路153例，更改手术入路24例，其中157例治愈。20例又第二次复发，其中L2/31例，L3/41例，L4/514例，L5S14例，复发时间：二次内镜术后14 d～7年，平均（793.82±468.15）d。13例行三次CTED治愈，7例改开放手术。

末次随访时，177例患者中遗留明显腰痛者15例，其中三次内镜手术者3例，阴雨天或久坐、劳累后腰痛者21例，其中三次内镜手术者2例。

2.2 复发组与未复发组单因素分析结果

两组患者单因素资料见表1。两组在性别、初次术前病程、手术时间和首次手术髓核取出量比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是，复发组的年龄、体重指数、第二次手术取出髓核量、两次手术取出髓核量总和均显著大于未复发组（P<0.05），其中在年龄段方面，41～50岁和51～60岁两个年龄段占比在复发组和未复发组均显著高于其它年龄段（P<0.05）。手术节段方面，L4-5节段占比在复发组和未复发组均显著高于其它节段（P<0.05），而手术后复发率由高到低顺序为 L3/4（16/256）、L4/5（112/1882）和 L5S1（46/1220）。

表1 两组患者的单项因素比较

2.3 单节段与双节段突出的复发比较

本组单节段突出3 024例中，复发149例，复发率为4.93%；双节段突出313例中，复发28例，复发率为8.95%，单节段组的复发率显著低于双节段组（P=0.005）。

双节段突出的313例中，仅对症状重的责任节段手术224例，其中复发13例，复发率为5.80%；对两个节段分两期手术43例，其中复发6例，复发率为13.95%；对两个节段同期手术46例，其中9例复发，复发率19.57%，三种手术策略的复发率差异有统计学意义（P=0.016）。

2.4 复发的多因素分析

以是否发生复发的二分变量为因变量，其它因素为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为52.58%，经卡方检验模型有效（x2=5.435，P=0.038），结果表明：年龄、体重指数、手术节段和双节段及手术方式是复发的危险因素（P<0.05）。

表2 是否复发的逻辑回归分析结果

3 讨论

对于开放性手术而言一般认为复发性腰椎间盘突出症是腰椎间盘切除术后症状缓解至少6个月以上，原突出节段同侧或对侧的椎间盘再突出［2］。通过总结十年微创手术复发病例，体会到自手术结束后每时每刻都有再复发的可能，术后因翻身、打喷嚏等都可以导致复发，本组31例术后1周内复发，占17.51%；根据手术前后的综合对比确定复发诊断：症状方面，在排除了局麻药物和术后药物影响的前提下，有症状缓解期，多数在外力作用下突然又出现原有或新症状；体征方面，有与术前类同或新的体征；影像方面，对于术后短时间内甚至住院期间原位复发者，大部分与手术结束前的评估性扫描CT图像相比，术区又有新的突出影像，该类患者结合症状体征一般容易诊断，部分患者因术后反应的影响，其影像往往模糊不清、难以明确辨别，该类患者应以症状和体征为主；对于术后反应期已过的后期复发者，影像显示绝大多数比较清晰典型，仅个别需要与瘢痕组织做鉴别。另外还应排除几种其他常见的病因，一是髓核残留，其特点是术后麻药作用过后原症状仍存在，结合术前影像和术中摘除髓核量对比，一般也不难诊断，而CTED在手术结束前的评估性扫描即已经明确了有无残留。二是术区积液［3］，其特点是术后症状消失或明显减轻，两周左右原症状逐渐出现，休息和药物治疗无效果，MR检查是明确诊断最权威的方法，该类患者仅靠CT检查往往误诊为复发。三是术后反应性症状，部分患者因为术前神经根受到严重或长时间压迫，水肿增粗甚至变性，术后残留较术前减轻的症状，该类症状一般会逐渐减轻或消除。四是对于多节段或多因素影像异常者，应进一步确认原因并采取相应措施。

对于症状严重、保守治疗无效的复发者，后续的治疗建议以“术前是否有腰痛”为参考指标，遗留腰痛者一般术前即有腰痛，随着手术次数的增加往往腰痛症状进一步加重，所以建议术前有腰痛的复发者选择开放手术，其他复发者应首选再次内镜手术；与开放性手术复发者的二次返修相比，二次内镜手术受粘连因素的影响相对较小，对于住院期间或近期原位复发者继续采用原手术入路既省时又准确。远期原位复发者在置管过程中因粘连因素的影响个别患者会出现神经根刺激症状，麻药到位、晃动管道和轻柔操作一般能够应对，在靶点的显露和去除过程中，要注意辨别瘢痕、应对出血和粘连。对于异位复发者应根据靶点位置按照既安全又简单的原则个性化设计入路。

预防的关键在于追根溯源，就内镜治疗腰椎间盘突出症术后复发的影响因素而言［4］，分析本组病例，有如下启示：（1）年龄因素：腰椎间盘突出症的发病率和内镜术后复发率多集中在40～60岁年龄段，其原因可能是一方面该年龄段椎间盘退变到了一定程度，承受外力的能力减弱，另一方面该年龄段从事的工作或体力活动强度相对较大；（2）体重指数的影响和复发者一般多有腰部受力的病史也均说明外力对复发所起的作用；（3）椎间盘退变因素：双节段较单节段突出的复发率高，特别是双节段同期一次手术者复发率更高，即椎间盘退变越重、一次性手术创伤越大，越容易复发；（4）髓核取出量因素：就本组“髓核取出量”的统计结果，首次复发的177例首次手术髓核取出量与未复发组对比无显著性差异，复发组二次手术髓核取出量和20例二次复发者两次手术髓核取出量虽然增加了，但与首次复发比率相比并没减小，说明虽然髓核取出量难以用确切的数字与复发准确挂钩，认为“摘除越多复发率越低”的理念和为了预防复发尽量多的摘除髓核组织的做法值得改变，相反过多摘除健康髓核，增加创伤、影响节段稳定，可能有害无益；（5）手术节段方面：L4-5节段占比在复发组和未复发组均显著高于其他节段，而手术后复发率由高到低顺序为L3/4、L4/5和L5S1；（6）技术因素：对比十年期间的早、中、后三个时间段的复发率，并没有随着技术的成熟、手术时间的缩短和经验的积累而降低。

针对其原因，比如年龄、病变节段和突出类型等术前因素是属于不能改变的客观存在。可以在围手术期采取的预防措施包括：（1）对易复发群体，术前要高度重视，术后适当延长卧床时间，并指导其院外后续调养；（2）从手术创伤层面讲，应树立尽量减少创伤的理念。如摘除髓核时不是以多为好，应以摘除导致压迫的游离或突出部分及其周围容易再游离突出的部分为主，切莫过度摘除健康部分；（3）从术式设计层面讲，应按照尽量减小一次性手术创伤的原则规划术式，如对于多节段突出者，采取分次手术是有益的［5］，对于骨化类和椎管狭窄等，强调广泛去除所有影像异常组织的术式不值得提倡，应该分清靶点因素，采取精准治疗［6］。

综上所述，“椎间盘退变程度+手术创伤+外力”因素与复发有密切关联，即椎间盘退变越重和一次性手术损伤越大对脊柱稳定性影响越大，外加超出椎间盘负荷的外力就容易导致复发。