超声引导下甲哌卡因与罗哌卡因联用对断指再植患者神经阻滞的效果

王德明 姜英俊 曲彦亮 费圣强 温宝磊 储艳

(1 海军第971医院全军手外科中心麻醉科，山东 青岛 266071; 2 青岛大学附属医院平度院区普外科)

断指再植手术难度大、时间长，机体可在外伤、术中疼痛和术后疼痛刺激下释放炎性递质和损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩，易诱发血管危象。断指再植的成活情况很大程度上受术中及术后镇痛效果的影响。在断指再植手术过程中对麻醉方式具有较高的要求，要求麻醉持久、完全，并维持血管的适当扩张，且术后维持一段时间的镇痛。既往此类手术多用罗哌卡因臂丛神经阻滞进行麻醉[1]。罗哌卡因是一种长效酰胺局部麻醉药物，心脏毒性及中枢神经系统毒性较小，但其起效时间较长[2]，因而手术等待时间较长。甲哌卡因是新型的酰胺类局部麻醉药，其化学结构、麻醉效果与利多卡因类似，但是起效速度更快，麻醉效果是利多卡因的1.5倍，剂量安全范围大，而且有毒性及副作用较小等优点，在国外临床上甲哌卡因已广泛用于神经阻滞[3]，国内未见甲哌卡因和罗哌卡因联合用于神经阻滞的报道。本研究在临床安全剂量范围内采用10.00 g/L甲哌卡因联合不同浓度的罗哌卡因进行腋路臂丛神经阻滞，探讨甲哌卡因联合罗哌卡因臂丛神经阻滞用于断指再植手术的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2020年6月于我院手外科中心收治拟行急诊单侧断指再植的患者90例，男55例，女35例；年龄18～55岁；BMI 18～25 kg/m2；美国麻醉医师学会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；离断指≤2指。病例排除标准：既往患有神经系统疾病者、有严重凝血功能障碍者、有局麻药物过敏史者及穿刺部位有感染者。随机将所有患者分为10.00 g/L甲哌卡因+3.75 g/L罗哌卡因组(A组)、10.00 g/L甲哌卡因+1.25 g/L罗哌卡因组(B组)、3.75 g/L罗哌卡因组(C组)3组，每组30例。3组患者一般情况比较无统计学差异。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

患者入手术室后建立外周静脉输液通路，全程监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率、血压,并面罩吸氧3 L/min。麻醉前患者于静脉内注射咪唑安定0.03 mg/kg。患者平卧位，患肢外展90°，前臂外旋屈曲90°，前臂和手背置于10 cm高枕上。常规消毒皮肤。超声(深圳华声医疗技术股份有限公司)探头垂直于胸大肌和肱二头肌交叉处放置，采用高频线性探头，探头套上无菌手套，采集横断面图像，在超声引导下采用平面内技术进针(Stimuplex A50，德国贝朗医药公司)，神经刺激器(德国宝雅PAJUNK神经丛刺激器MultiStim Sensor)刺激频率设为2 Hz，刺激电流强度设为0.4 mA，利用神经刺激器刺激神经引起其相应支配肌肉运动寻找目标神经，找到目标神经后，各组分别注射相应局麻药。在超声图像上可见神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束并注药，直至所有神经均被浸润。目标神经阻滞顺序为正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。正中神经、尺神经和桡神经每根神经使用10 mL局麻药进行阻滞，肌皮神经使用5 mL局麻药进行阻滞，若两根目标神经包绕在一起则注射20 mL局麻药进行阻滞。所有麻醉操作由同一麻醉医生完成，麻醉效果测试由不参与实施麻醉的医师盲法执行。用22G针针刺上述4支目标神经患者无痛即开始手术。如注药30 min镇痛不完全，给予辅助镇痛(追加肌间沟神经阻滞、局部浸润或给予镇痛药。所有患者使用气压止血带，每次持续1 h，放气10 min。

1.3 观察指标

1.3.1监测生命体征和不良事件的发生情况 记录患者生命体征、手术时间、局麻药不良反应、止血带痛及烦躁等的情况。

1.3.2记录感觉、运动神经阻滞起效以及维持时间在注药后第3、6、9、12、15、20、25、30分钟对麻醉质量进行评价(用22G针针尖测试桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经支配皮肤区域感觉)。感觉神经阻滞起效时间指局麻药注入到神经支配区域患者无痛感的时间，维持时间指局麻药注入到病人创口出现痛感的时间；运动神经阻滞起效时间指局麻药注入到前臂不能屈曲的时间，维持时间指前臂不能屈曲至前臂能屈曲所需的时间。手术后由专人随访记录患者切口疼痛时间、运动完全恢复时间。

1.3.3麻醉效果评价 各感觉神经阻滞效果评价见文献报道的标准[4]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 神经阻滞起效及维持时间比较

单因素方差分析结果显示，3组患者感觉、运动神经阻滞起效时间比较差异具有显著性(F=5.65、4.16，P<0.05)；A、B组感觉及运动神经阻滞起效时间明显短于C组(q=2.90～4.41，P<0.05)；A组和B组感觉、运动神经阻滞起效时间比较差异无显著性(P>0.05)。

单因素方差分析结果显示，3组患者感觉以及运动神经阻滞恢复时间比较差异具有显著性(F=10.01、15.07，P<0.05)；B组患者感觉、运动神经阻滞恢复时间明显快于A、C组(q=5.64～6.86，P<0.05)；A组和C组感觉和运动神经阻滞恢复时间比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 3组感觉和运动神经阻滞起效和维持时间比较

2.2 麻醉效果比较

A、B、C组麻醉效果优秀分别为27、16、25例，麻醉效果良好分别为2、6、3例，麻醉失败分别为1、8、2例，A、C组麻醉效果优于B组(Hc=12.89，P<0.05)，A组和C组麻醉效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组有2例需辅助镇痛，1例桡神经阻滞不全，追加肌间沟阻滞完成手术。B组有8例需辅助镇静、镇痛，6例追加肌间沟阻滞完成手术；C组有3例需辅助镇痛，2例追加肌间沟阻滞完成手术。A组1例出现止血带痛，B组6例上第三次止血带后疼痛难忍，C组2例出现止血带痛。3组患者均未出现局麻药中毒反应。

3 讨 论

手指离断是手外科较为常见的病种，随着显微外科的不断发展，断指再植在我国各级医院开展已非常广泛。断指再植术后仍有失败的可能[5]，断指热缺血时间是影响再植成活率的重要因素[6]，因此快速、完善的麻醉尤为重要。如何缩短局部麻醉药起效时间，减少手术等待时间，从而加快重建断指血运，对于提高再植成功率具有重要的意义。既往此类手术多用罗哌卡因臂丛神经阻滞完成麻醉。罗哌卡因是一种长效酰胺局麻药[7]，其具有感觉运动分离，作用时间长等特点，但起效慢，不利于需要快速重建血液循环的手术，如断指再植。甲哌卡因是新型的酰胺类局部麻醉药，其化学结构、麻醉效果与利多卡因类似，其麻醉效果是利多卡因的1.5倍，具有麻醉起效快、效能强、持续时间适中，同时心脏和肌肉毒性低，剂量安全范围大等优点。国外临床上已将甲哌卡因广泛用于周围神经阻滞[8-10]。国内研究甚少，未见甲哌卡因和罗哌卡因联合用于神经阻滞的报道。

本研究在临床安全剂量范围内将10.00 g/L甲哌卡因分别与1.25、3.75 g/L罗哌卡因配伍用于断指再植患者神经阻滞，以期找到起效迅速、安全、麻醉效果更好的局麻药组合。研究结果表明，3组局麻药均达到完善阻滞效果，但起效时间和维持时间不同。A、B组较C组起效速度快，B组较A、C组感觉和运动神经阻滞维持时间短。A组和C组感觉和运动神经阻滞维持时间相似。B组部分患者第3次使用气压止血带后出现止血带不耐受，5例被迫追加肌间沟臂丛阻滞完成手术。 BEYLACQ 等[11]研究显示，将10.00 g/L甲哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞，可以取得满意的麻醉效果。单用10.00 g/L甲哌卡因腋路臂丛神经阻滞感觉神经阻滞维持时间为(289.7±52.9)min[12]，提示10.00 g/L甲哌卡因臂丛神经阻滞不适合于手术时长超过4 h的手术。10.00 g/L甲哌卡因和1.25 g/L罗哌卡因联合腋路臂丛神经阻滞感觉和运动神经恢复较快，急性疼痛会引起交感神经兴奋[13]，导致外周血管收缩会诱发血管危象，不适合多指离断患者。国内学者林惠华等[14]研究证明，3.75 g/L罗哌卡因是臂丛神经阻滞的适宜浓度。本研究采用10.00 g/L甲哌卡因以及3.75 g/L罗哌卡因联合腋路臂丛神经阻滞，结果显示两种局麻药联用能明显缩短臂丛神经阻滞时的起效时间和完全阻滞所需时间，但不能延长神经阻滞作用的维持时间。无论术中与术后，3组均未发生局麻药中毒反应和神经阻滞相关并发症，提示临床剂量范围内甲哌卡因、罗哌卡因联合臂丛神经阻滞效果安全可靠。

本研究3组中均有少数患者因无法耐受切皮或止血带痛，术中追加镇痛药等。止血带反应是腋路臂丛神经阻滞的并发症之一。长时间使用止血带，常常造成上臂及远端肢体疼痛、麻木等不适，甚至可引起患者躁动。本研究止血带放置上臂上1/3处，压力30～35 kPa，间隔1 h，放气10 min。断指再植手术时间长，术中必须应用止血带，止血带痛是局麻药失效或麻醉效果不完善的首要表现。发生止血带反应时要及时追加镇痛、镇静药物或者进行神经阻滞。有研究表明止血带反应与肋间臂神经密切相关[15]。本研究中A组和C组腋路臂丛神经阻滞止血带反应发生率不高，推测可能与较高浓度，较大剂量局麻药沿腋鞘向近心端扩散，部分阻滞了肋间臂神经有关[16]。B组止血带不良反应较高，多发生在第3次应用止血带后，提示该局麻药混合液不能维持手术需要的神经阻滞效果。腋路臂丛4根主要神经存在解剖变异[17-18]，单纯超声引导定位有时易将其他神经分支误认为这4根主要神经，辅助使用神经刺激器可避免超声图像判断失误[19]，可使穿刺针更接近目标神经，进而缩短阻滞起效时间[20]。

总之，超声辅助神经刺激器引导下将10.00 g/L甲哌卡因和3.75 g/L罗哌卡因联合腋路臂丛神经阻滞能够增强麻醉效果，明显缩短感觉、运动神经阻滞起效时间，进而减少手术等待时间，且阻滞维持时间较长，能够满足手术要求，适合断指再植手术。