胆总管结石ERCP治疗后复发情况及其影响因素

梅郑洲 巫华生 江超 林美太

胆总管结石患者临床多见腹痛、黄疸、寒战、高热等症状，若治疗不当，易导致临床症状加重，引发多种并发症，对患者的危害极大。经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是既往临床治疗胆总管结石的主要方式之一，具有创伤小、手术时间短及术后恢复快的特点，但ERCP操作过程并不是绝对安全，术后易产生出血、感染、穿孔及胆管结石复发等症状，其中ERCP治疗后复发并不罕见[1-2]。因此，研究胆总管结石ERCP治疗后复发的影响并采取措施进行干预，对提升胆总管结石患者预后具有重要意义。鉴于此，本研究探讨胆总管结石ERCP治疗后复发情况及其影响因素，旨在为临床采取干预措施提供依据。现将结果做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准。回顾性分析2017年1月-2020年4月在笔者所在医院行ERCP治疗的80例胆总管结石患者的临床资料。（1）纳入标准：①符合文献[3]《外科学（第8版）》中相关诊断标准；②相关资料完整；③初次接受治疗。（2）排除标准：①认知功能不全；②器官功能不全；③凝血功能不全；④合并肝胆恶性疾病。80例患者中男46例，女34例；年龄55～79岁，平均（66.46±3.33）岁；疾病类型：原发性结石42例，继发性结石38例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ERCP治疗：常规消毒铺巾后，患者取俯卧位，施术者先采用十二指肠镜观察十二指肠乳头，而后通过活检孔插入导管，通过调节角度钮及抬钳器使导管与乳头开口垂直，并将导管插入乳头。插管成功后，在透视情况下经导管注入造影剂，待荧光屏上有胆管造影时拍片储存。最后依据患者的病变情况采取内镜下十二指肠乳头括约肌扩张术（endoscopic papillo-sphincter balloon dilatation，EPBD）或内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）的方式清除结石。

1.2.2 复发情况 随访7个月记录患者的复发情况，判定标准：（1）经ERCP术后明确治愈，且经ERCP检查显示存在胆总管结石；（2）首次ERCP治疗与再次确诊间隔≥6个月。

1.2.3 基线资料收集 统计80例患者的基线资料，包括性别（男、女）、疾病类型（原发性结石、继发性结石）、胆道感染（有、无）、结石数量（≥2个、＜2个）、胆总管扩张（有、无）、手术方式（EPBD、EST）、既往病史（高血压、糖尿病、高血脂）、胆道积气（有、无）及体质指数（≥25 kg/m2、＜25 kg/m2）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 复发情况

随访7个月内，80例胆总管结石患者ERCP治疗后复发17例，复发率为21.25%。

2.2 胆总管结石ERCP治疗后复发情况单因素分析

单因素分析结果显示，胆总管结石ERCP治疗后复发情况不受性别、疾病类型、胆道感染、手术方式及既往病史的影响（P＞0.05），但可能受年龄、结石数量、胆总管扩张以及体质指数的影响（P＜0.05），见表1。

表1 胆总管结石ERCP治疗后复发情况的单因素分析 例（%）

2.3 多项Logistic回归分析

以胆总管结石ERCP治疗后复发情况为因变量，复发赋值为“1”，未复发赋值为“0”，以2.2经单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值，见表2。多项Logistic回归分析发现，有胆道积气、结石数量≥2个、存在胆总管扩张、体质指数≥25 kg/m2是胆总管结石ERCP治疗后复发情况的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量说明

表3 多项Logistic回归分析

3 讨论

胆总管结石的发病机制临床尚未有明确概述，但多认为其是十二指肠乳头旁憩室压迫、胆道感染等多种因素共同作用的结果，需积极进行治疗。目前，临床治疗胆总管结石的方案虽多种多样，但由于胆总管结石患者中以老年人较为常见，使得ERCP成为临床较为常见的术式之一[4]。但相关研究显示，胆总管结石患者ERCP治疗后仍存在复发的概率，不利于患者康复[5]。因此，需研究胆总管结石ERCP治疗后复发情况的影响因素，以改善患者预后。

本研究结果显示，80例胆总管结石ERCP治疗患者的复发率为21.25%，说明胆总管结石ERCP治疗的复发率较高，临床应予以重视；而后经初步单因素与进一步多项Logistic回归分析发现，结石数量多、胆总管扩张、体质指数过高及有胆道积气是胆总管结石ERCP治疗后复发情况的影响因素。逐个分析原因如下，（1）结石数量多：患者体内结石数目过多，会增加施术者取石的难度，且更容易在体内遗留残石，而残石重新聚集，会形成新的结石，从而增加了患者的复发率[6]。其次，施术者为确保结石清除干净，可能需要多次、反复的取石，多次刺激胆管壁，进而增加胆道损伤的概率，从而使得结石复发的概率更大[7]。因此，在ERCP治疗过程中需密切观察取石情况，提升ERCP手术效率，减少结石残留。（2）胆总管扩张：由于患者结石部位的胆总管仍处于扩张状态，引发胆道畸形，影响患者胆汁的流动，易导致胆汁阻塞胆道，从而发为结石[8]。因此，临床可通过使用广谱抗生素或手术切除的方式，降低因胆总管扩张而导致的结石复发。（3）体质指数：体质指数过高的患者，由于需要体内胆固醇水平过高，使得其胆汁内更容易吸出晶体，而晶体聚集就会形成结石[9]。此外，体质指数过高的患者，脂肪水平较高，增加非胆酸依赖的胆汁生成，使得患者胆道内胆汁水平过高，从而增加了患者的结石复发率[10]。因此，临床可给予患者改善胆固醇的药物、鼓励患者多运动，降低患者结石复发率。（4）有胆道积气：胆总管结石ERCP术后患者由于乳头括约肌功能丧失，使得患者进食时，会导致胃肠道气体进入胆总管，增加胆总管压力，影响胆汁的正常排放，从而增大结石出现率[11-12]。因此，临床可通过给予患者胃肠动力调节药、钙离子拮抗剂等方式改善胆道积气情况，减少术后结石复发。

综上所述，有胆道积气、结石数量多、胆总管扩张、体质指数过高是胆总管结石ERCP治疗后复发的影响因素，未来临床可据此采取相关措施，以降低胆总管结石ERCP术后复发率。