助产士围产期哀伤辅导能力现状及其影响因素

申乔乔，吴瑜瑜，梁韵仪，高钰琳

(1.南方医科大学 护理学院，广东 广州510515；2.南方医科大学南方医院 妇产科，广东 广州510515)

围产期丧失是指妊娠20周至产后7 d内发生的胎儿或新生儿死亡事件[1]。与其他丧亲形式一样，胎儿或新生儿死亡后，大多数产妇及家属会出现悲伤、自责等不良情绪[2]。然而，相较于其他丧亲形式，围产期丧失所引起的哀伤反应常不被社会接受，产妇及家属缺乏专业的支持和为社会认可的哀悼途径，出现的哀伤反应更加激烈、复杂和持久[3]。研究[4]表明，高质量的围产期哀伤辅导服务，能够帮助他们顺利完成哀悼，降低不良结局的风险。在国内，妊娠中、晚期产妇的引产通常会进入产房由助产士协助处理。因此，助产士最有可能感受到产妇及家属的悲伤体验[5]。目前，我国围产期哀伤辅导研究尚处于起步阶段，本研究旨在调查国内助产士围产期哀伤辅导能力现状，并分析影响因素，为制订围产期哀伤辅导培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年9-11月，采用方便抽样从我国华中、华北、华东、华南和西南5个区域116所医院招募助产士作为研究对象。纳入标准：取得护士执业资格证；从事助产工作半年及以上；知情并同意参加本研究。排除标准：未接触过胎儿、新生儿死亡个案；轮转人员，因病、产、事假等原因未在岗人员。拟采用多元线性回归分析，故样本量为自变量数的10～20倍，本研究估计影响因素为15个，有效回收率最低为80%，故确定样本量至少为188例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 根据研究目的，在文献回顾[6]和质性访谈[7]的基础上，纳入可能对助产士围产期哀伤辅导能力有影响的社会人口学和工作经历相关变量，包括年龄、性别、生育情况、宗教信仰、学历、职称、产科工作年限、工作医院、参加围产期哀伤辅导讲座次数、面对死婴及围产期丧失家庭的感受、近3个月护理围产期丧失个案的例数及开放式问题“对围产期哀伤辅导的想法及建议”。

1.2.1.2 围产期哀伤辅导能力量表 以“斯旺森关怀理论”[8]为框架，结合质性访谈[7]和指南系统评价结果，经两轮德尔菲专家咨询、预调查及信效度检验编制而成，用于评价助产士围产期哀伤辅导能力水平。该量表包括保持信念(3个条目)、知晓(4个条目)、陪伴(6个条目)、维护尊严(4个条目)、赋能(5个条目)和自我调适(3个条目)共6个维度，25个条目。采用Likert 5级计分，从“完全不符合”到“完全符合”，分别计1～5分，总分在25～125分之间，得分越高，表明助产士围产期哀伤辅导能力越强。该量表具有良好的结构效度[卡方/自由度(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=1.848，适配度指数(goodness-of-fit index，GFI)=0.868，非规范拟合指数(tucker-lewis coefficien,TLI)=0.932，渐进残差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.058，增值适配度指数(incremental fit index,IFI)=0.942，均方根残差(root mean square residual,RMR)=0.035及比较拟合指数(comparative fit index,CFI)=0.941)]，总量表Cronbach’s α系数为0.931，各个维度Cronbach’s α系数为0.771～0.881，内部一致性信度较高。

1.2.1.3 围产期哀伤辅导组织支持及培训需求问卷 (1)组织支持问卷由本研究团队基于组织支持理论[9]，在文献回顾[6,10]和质性访谈[7]的基础上编制而成，用于评价围产期哀伤辅导组织支持水平。该问卷包括医院提供的围产期哀伤辅导学习资源、制定的围产期哀伤辅导循证护理路径、领导对围产期哀伤辅导工作及助产士职业性悲伤的重视程度等11个条目。采用Likert 5级计分，从“非常不满意”到“非常满意”，分别计1～5分，总分为9～55分，得分越高，表示助产士获得的围产期哀伤辅导组织支持越多。该问卷在本研究中Cronbach’s α系数为0.942。(2)培训需求问卷包括围产期哀伤辅导知识和技能培训需求2个条目。采用Likert 5级计分，从“非常不需要”到“非常需要”，分别计1～5分，得分越高，表示助产士对培训的需求越强烈。

1.2.2 资料收集方法 将编制完成的问卷导入问卷星，采用统一的指导语，对本研究的目的、意义和相关概念进行解释。问卷采用匿名填写方式，必答题全部完成后才能提交。本研究已取得南方医科大学伦理委员会批准(南医伦理[2020]第17号)。研究团队将问卷星链接发给各附属、合作医院负责人，并在其协调下招募参与者。问卷回收后，研究团队逐一核查，将填写时间少于5 min或有明显规律的问卷剔除。本次调查共回收问卷507份，有效问卷425份，有效回收率为83.83%。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。一般资料中年龄、工作年限采用中位数和四分位间距描述，其余计数资料用频数、构成比表示；围产期哀伤辅导能力、组织支持及培训需求得分采用中位数和四分位间距描述；不同特征的助产士围产期哀伤辅导能力差异分析采用Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验；围产期哀伤辅导能力与年龄、产科工作年限和组织支持得分之间采用Spearman相关分析。以围产期哀伤辅导能力得分为因变量，将单因素分析中具有统计学差异的变量作为自变量进行多元线性逐步回归分析。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 助产士围产期哀伤辅导能力、组织支持及培训需求得分 本研究共调查425名助产士，被调查助产士的年龄、产科工作时间的中位数分别为32.00(10.00)岁、9.00(10.25)年；其中，44.0%的助产士在过去3个月内护理过围产期丧失个案。助产士围产期哀伤辅导能力、组织支持和培训需求得分的中位数分别为88.00(13.00)、32.00(17.50)和8.00(2.00)分，其中围产期哀伤辅导能力得分的中位数介于75与100分之间，初步判断处于中等偏上水平(表1)。

表1 助产士围产期哀伤辅导能力、组织支持和培训需求得分(N=425)

2.2 不同特征助产士围产期哀伤辅导能力得分比较 不同生育史、职称、参加围产期哀伤辅导讲座次数、是否同情围产期丧失家庭及是否恐惧死婴的助产士围产期哀伤辅导能力得分差异有统计学意义(均P<0.05,表2)。

表2 不同特征助产士围产期哀伤辅导能力得分比较(N=425)

2.3 助产士围产期哀伤辅导能力与年龄、产科工作年限和组织支持得分的相关性分析 围产期哀伤辅导能力与年龄(r=0.147，P=0.002)、产科工作年限(r=0.169，P<0.001)呈正相关，与组织支持得分(r=0.434，P<0.001)呈正相关。

2.4 助产士围产期哀伤辅导能力的多元线性回归分析 以围产期哀伤辅导能力得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。其中，年龄、产科工作年限和组织支持得分以原值进入模型，二分类变量如生育情况和有序变量如职称直接代入回归方程。结果显示，是否同情围产期丧失家庭、产科工作年限、参加相关讲座次数以及组织支持为助产士围产期哀伤辅导能力的影响因素，可解释总变异的28.3%(表3)。

表3 助产士围产期哀伤辅导能力多元线性回归分析(N=425)

3 讨论

3.1 助产士围产期哀伤辅导能力得分处于中等偏上水平 本研究结果显示，助产士围产期哀伤辅导能力得分处于中等偏上水平。在以往的质性研究中，助产士报告自身没有足够的能力向围产期丧失父母提供充分支持[7]。本研究的问卷是在各医院、产科管理人员的协调下进行发放，可能存在一定程度的霍桑效应；此外，被调查助产士大多在三级甲等医院工作，且产科工作年限较长，围产期丧失产妇照护经验丰富，围产期哀伤辅导能力总体较高。其中，维度2“知晓”得分最低，这可能与助产士对围产期悲伤了解不足、缺乏产妇悲伤情绪评估经验等因素有关[7]。此外，维度3“维护尊严”得分也较低，这可能与死婴身份不被认可、死胎护理不受重视等因素有关[3]。由此可见，助产士需要加强围产期悲伤理论知识的学习，同时借助相关评估工具[10]，主动了解产妇及家属的内心感受及支持需求，支持并引导他们确认自身“父母身份”，改善死胎护理困境，在实践中总结经验，提高围产期哀伤辅导能力。

3.2 助产士围产期哀伤辅导能力的影响因素分析

3.2.1 助产士对围产期丧失家庭有同情感受，围产期哀伤辅导能力较高 本研究结果显示，助产士对围产期丧失家庭有同情感受，围产期哀伤辅导能力较高。围产期哀伤辅导是一项情绪劳动(emotional labor)要求较高的工作，有同情感受的助产士更加愿意付出爱心和责任心去照护围产期丧失产妇[7]。在本研究中，超过10%的助产士对围产期丧失家庭缺乏同情心，提示这部分助产士可能出现共情疲劳或情感耗竭；也有研究[7]表明，助产士在工作中会主动采取保护性回避反应，即拒绝与产妇共情以避免感受悲伤、焦虑等情绪。因此，护理管理者应该关注助产士的心理健康，提供充足支持以便助产士进行自我调适，同时培养助产士专业共情能力，即在不忽视产妇并做出回应的前提下，避免过度体验对方情感及自我悲伤，以便为产妇提供高质量的哀伤辅导服务。

3.2.2 助产士产科工作时间越长，围产期哀伤辅导能力越高 本研究结果表明，助产士产科工作时间越长，围产期哀伤辅导能力越高。这可能是因为产科工作时间长的助产士知识储备多，有更多机会锻炼“支持产妇情绪宣泄”、“疼痛护理”及“死胎护理”等技能，临床经验丰富。其他研究[7]也表明，助产士需要充分接触围产期丧失产妇，以提高哀伤辅导的信心和舒适感。一些助产士由于工作年限较短，缺乏围产期哀伤辅导知识和技能，无法有效支持围产期丧失产妇，更加容易感觉内疚和无助，降低工作成就感[7]。因此，有必要组建围产期哀伤辅导经验交流会、鼓励高年资助产士进行经验分享，以提高助产士团队整体哀伤辅导能力。

3.2.3 助产士参加围产期哀伤辅导讲座次数越多，围产期哀伤辅导能力越强 本研究结果表明，助产士参加围产期哀伤辅导讲座次数越多，围产期哀伤辅导能力越强，与其他研究[12]结果相似。在本研究中，尽管助产士围产期哀伤辅导培训需求程度较高，但仅有34.6%的助产士参加过相关讲座。由于缺乏哀伤辅导相关内容的系统学习，在照顾围产期丧失家庭的时候，助产士感到压力很大，且能提供的照护服务有限。目前专家一致认为所有提供围产期哀伤辅导的医护人员都需要接受系统培训，以确保其有能力为围产期丧失家庭提供专业护理[10]。因此，围产期哀伤辅导内容应纳入到助产士规范化培训中，同时采用理论授课、情景模拟和角色扮演等多种教学方式，满足助产士的培训需求，促进其围产期哀伤辅导综合能力提升。

3.2.4 助产士获得的组织支持越多，围产期哀伤辅导能力越强 本研究结果显示，助产士组织支持得分越高，围产期哀伤辅导能力越强。组织支持指的是创造有利于医务人员提供围产期哀伤辅导的条件和环境，从而提高围产期哀伤辅导的总体质量[9]，主要包括：制订相关规章制度，组建多领域专业团队，加强培训并为医务人员提供情感支持等[10]。在本研究中，助产士对组织支持满意度条目均分较低，部分参与调查的助产士回答开放性提问时也指出产科基础设施仅适合迎接正常分娩的产妇，缺乏围产期哀伤辅导的环境和条件。因此，医院和科室领导应重视围产期哀伤辅导，制订符合临床实际的政策和指南，改善基础设施和环境条件，为开展围产期哀伤辅导服务提供充分支持。