患者报告结局测量信息系统在炎症性肠病患者中的研究进展

倪飞霞，蔡婷婷，顾艳荭，袁长蓉

(1.复旦大学 护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属上海市第五人民医院 护理部，上海 200240)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)[1]。IBD患者通常表现为腹痛、腹泻、血便等胃肠道症状，且可能同时伴有其他症状，如体重减轻、恶心、呕吐等[2]。对患者的症状进行针对性的管理将有利于减轻或消除患者的不适，改善疾病的转归及促进患者的康复。患者报告结局(patient-reported outcomes，PROs)强调以患者为中心的照护理念，有利于医护人员了解患者的真实症状、功能及体验。美国食品药品安全管理局建议在IBD患者的评估中融入PROs理念[3-4]。患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)作为融入PROs理念的测量系统，是当前国际上公认的最为可靠的收集患者自我报告信息的测量系统[5]，在炎症性肠病患者中得到了较多实践。本研究综述患者报告结局测量信息系统在炎症性肠病患者中的应用现状，以期为相关研究的实践提供借鉴。

1 PROMIS概述

PROMIS是2004年由美国国立卫生院牵头研制的一套实用、科学的新型测量工具[6]，旨在为临床工作提供有效且易于推广的测评患者自我报告结局的工具。PROMIS基于项目反应理论和经典测量学理论，使用定性和定量的混合方法进行条目开发，既解决了条目较少造成的精确度不足问题，又解决了条目较多造成的应答负荷。PROMIS严格按照形成概念框架、构建条目库、大样本检验的流程进行开发，涵盖生理、心理、社会领域，可分为成人及儿童模块，适用于慢病人群及一般人群[7]。同时，PROMIS拥有3种测量方式，包括简表、特征集简表集合及计算机自适应测试系统(computerized adaptive testing，CAT)[7]。PROMIS测量方式可以根据测量对象的情况灵活选择，便于临床工作开展。PROMIS研发团队引入了T分数(T-score)以促进对不同测量工具分值的比较及分析[8]。T分数基于大样本人群数据，基线水平是均数为50，标准差为10。其中，评分大于2个标准差表示症状严重，在1～2个标准差之间表示症状程度中度，小于1个标准差表示症状轻度[7]。

2 PROMIS在炎症性肠病中的研究现状

2.1 测量工具开发与检验

2.1.1 GI-PROMIS的开发与检验 一些研究者致力于IBD患者的PROMIS开发及检验现有的PROMIS在IBD人群中的信效度。美国国立卫生研究院于2014年研制了PROMIS的胃肠道领域特异性条目库(gastrointestinal patient reported outcomes measurement information system，GI-PROMIS)[9]，该条目库共102个条目，包含胃食管反流、腹泻、腹痛等8个子量表。Kochar等[10]将GI-PROMIS与疾病活动指数、简版炎症性肠病调查问卷(short inflammatory bowel disease questionnaire，SIBDQ)、4个条目的PROMIS社会心理领域简表(焦虑、抑郁、疲乏、疼痛、社会满意度、睡眠障碍)共同作为IBD患者的结局指标。结果表明，GI-PROMIS与疾病活动指数、生活质量指数密切相关，患者胃肠道症状越严重，疾病活动指数越高，社会心理问题越严重，因此GI-PROMIS可用于IBD患者的症状测评。Kappelman等[11]在IBD患者中进行了大样本研究，证实GI-PROMIS具有良好的区分度。

2.1.2 PROMIS与同类型量表的比较 一些研究者将PROMIS量表与其他已有的同类型量表进行比较以检验该量表的测量学属性。IsHak等[12]对PROMIS整体健康量表(PROMIS global health scale，PROMIS-GHS)、12条目健康调查简表(short-form 12-item health survey，SF-12)进行相关性分析，提出两个量表在生理维度(r=0.82)和精神维度(r=0.64)均存在相关性。此外，相较于UC患者，CD患者的身体功能更差，疼痛感更强。Bernstein等[13]将PROMIS 焦虑简表(PROMIS anxiety，PROMIS-A)、PROMIS 抑郁简表(PROMIS depression，PROMIS-D)与其他焦虑、抑郁量表进行比较，采用基于共识的健康测量工具选择标准(consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN)对量表进行评估。结果显示，在焦虑量表中，PROMIS-A敏感性最高、内部一致性最高；在抑郁量表中，PROMIS-D内部一致性最高。此外，PROMIS-A、PROMIS-D即使在条目缺失的情况下也可实现独立计分。

2.1.3 PROMIS在IBD患儿中的检验 一些研究者在IBD患儿群体中进行PROMIS的检验。Forrest等[14]对IBD患儿进行半结构化访谈，了解患儿感兴趣的生活体验，使用内容演绎分析法将参与者报告的症状、对日常生活的影响与现有的PROMIS框架进行对比，验证了儿童PROMIS中疲乏、疼痛、疼痛3大简表的内容效度，指出上述量表可用于患有慢性疾病儿童的症状评估。Arvanitis等[15]在IBD患儿中应用PROMIS焦虑、抑郁、疲乏、疼痛、同伴关系等简表，提出上述症状与患儿的疾病活动度存在线性相关，证实了儿童PROMIS的有效性及反应度。Brenner等[16]进行了一项队列研究，使用多重线性回归以及结构方程模型证实PROMIS在IBD患儿中具有一定的反应度，焦虑、抑郁、疲乏、疼痛得分与疾病活动度、生活质量存在线性相关，但其同伴关系仅在疾病异常活跃的情况下受到损害。

2.2 症状评估 IBD患者的躯体健康、心理健康、社会健康均受到不同程度的损害，从而产生较多的症状困扰。Conley等[17-18]以PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦虑、抑郁简表为研究工具，调查IBD患者的症状负担，以潜在类别分析确定了四种症状聚类组：高症状负担组(疼痛、疲乏、抑郁、焦虑和睡眠障碍)、低症状负担组、身体症状组(疼痛、疲乏和睡眠障碍)和心理症状组(抑郁和焦虑)。其中，大约三分之一的患者处于高症状负担的状态，75%的患者至少有两种症状，且在一年之内症状负担变化较小，高症状负担的患者在6个月及12月时症状负担仍然较重，仅有10%的患者转变为低症状负担。由此可以发现，IBD患者在整个患病的过程中症状负担较重，需要引起医护人员的足够重视。

2.2.1 胃肠道 Lee等[19]使用GI-PROMIS对一般人群与IBD患者、肠易激综合征患者的胃肠道症状进行比较。结果显示，与一般人群相比，IBD患者有更严重的腹痛、腹胀、腹泻以及排便失禁的症状，但食管反流和吞咽障碍症状较轻。肠易激综合征患者则出现更严重的恶心、呕吐、腹痛、腹胀和便秘症状。其中，女性较男性患者的腹部疼痛和腹胀症状更为严重，而男性患者更倾向于出现排便失禁。在患者的日常照护中，要根据患者的症状特征，给予个性化的精准照护。

2.2.2 生殖系统 Ona等[20]在IBD患者中应用PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦虑、抑郁、社会满意度简表，指出绝经、吸烟、抑郁评分高、疾病活动度高以及使用控制IBD药物的女性严重外阴阴道症状的发生率更高。Eluri等[21]同样采用上述量表，并结合PROMIS性功能及满意度简表(sexual function and satisfaction，Sex-FS)对IBD患者进行症状评估，提出IBD患者的性兴趣与一般人群无差异，但性满意度下降，其中年龄、疾病活动度、焦虑、抑郁是性满意度主要的影响因素。在IBD患者的诊疗过程中，生殖系统症状同样不容忽视，其直接影响着患者的生活质量。

2.2.3 疼痛 超过70%的IBD患者将伴有疼痛症状，以腹部和肌肉骨骼处的疼痛最为常见[22]。肌肉骨骼疼痛通常被认为是IBD的肠外表现，包括炎症性和非炎症性关节病、关节炎和肌腱病变。Falling等[23]将中枢敏化量表(central sensitization inventory，CSI)、PROMIS疼痛简表应用于患者，证明疾病活动度与肌肉疼痛程度存在正相关，且中枢敏化症状(central sensitization syndrome，CSS)在其中起到中介作用，增加了疼痛水平。

2.2.4 睡眠 疾病的迁延不愈也使患者的睡眠受到严重影响，仅有10%的IBD患者对其睡眠质量表示满意[24]。Qazi等[25]使用腕动睡眠监测仪以及PROMIS睡眠障碍简表评估患者的睡眠质量，提出疾病活动度是患者睡眠质量的重要影响因素。与处于缓解期的患者相比，中度至重度症状的患者的客观睡眠指标较差。Conley等[24]使用腕动睡眠仪记录患者睡眠，提出患者较一般人群睡眠时间较少且睡眠碎片化，睡眠效率较低，处于疾病活动期的患者则更加严重。同时，昼夜节律失调的患者更容易产生胃肠道症状，如腹胀、食管反流等。

2.2.5 社会心理 IBD患者的胃肠道不适、疼痛、睡眠障碍等生理症状，是最易于观察且实施相应措施进行管理的，大多数临床一线工作者与研究人员往往将焦点放在如何减轻患者生理痛苦上，却忽视了对其进行相应的心理护理。Mancina等[26]以GI-PROMIS作为患者自我评估工具，提出IBD患者腹痛、腹泻、腹胀等生理症状与抑郁、焦虑、疲乏等心理症状相关，此外，这些症状也显著影响患者社会健康，降低了其对自身角色满意度。

2.3 干预效果评价 一些研究者将PROMIS用于IBD患者接受干预后的效果评价。Arruda等[27]将特征集PROMIS-37用于青少年IBD患者进行为期8周的瑜伽锻炼后的疗效判断。研究者在进行干预之前对患者进行基线评估(包括疾病活动度、肠道炎症、心理健康等)，干预之后再进行同样的评估，同时每周进行焦点小组访谈等。结果显示，瑜伽可以减轻患者的压力，帮助其提高识别以及管理身体症状的能力。Stevens等[28]在IBD患者应用生物制剂维多珠单抗后分别在第6周、第14、30周和第54周的时候，使用8个条目的PROMIS焦虑、抑郁、睡眠障碍简表对患者进行评估，发现患者睡眠质量提高，情绪得到改善。同时，患者的睡眠质量与焦虑、抑郁、吸烟、使用阿片类药物、安眠药等因素相关。Lee等[29]使用PROMIS-29、PROMIS-GHS、12条目健康调查简表来评估一个生物-心理-社会的多学科方法在成人IBD中心工作流程中的可行性，该干预方案包含了心理测量、社会工作者评估和干预、即时的精神病学服务和一个嵌入成人IBD中心工作流程的、面向卫生保健提供者的持续心理社会教育项目。研究显示，针对卫生保健提供者的教育项目和各专业之间的密切协调至关重要，有助于及时解决IBD患者的社会心理问题。

2.4 风险预测 近年来，全球IBD和肥胖的发病率和流行同步上升，大约15%～40%的成年IBD患者处于肥胖状态(BMI>30 kg/m2)，且肥胖与IBD疾病活动度呈正相关[30]。Jain等[31]的研究证实，肥胖是增加IBD临床复发率及持续性疾病活动度的独立危险因素。Ananthakrishnan等[32]的研究结果显示，睡眠障碍与CD发病风险有关，与UC发病风险无关。此外，该研究采用单因素和多因素Logistic回归分析确定了抑郁是患者睡眠障碍的最强预测因子，并经多变量分析指出存在睡眠障碍的患者在6个月随访时的疾病发作风险将增加2倍。