基于证据的患者指南制定和发展的研究进展

邢年路，周英凤，方园，黄娜，李丽

(1.复旦大学 护理学院，上海 200032； 2.复旦大学 JBI循证护理合作中心；3.复旦大学附属妇产科医院 产科，上海 200090)

循证实践强调以研究证据作为专业人员和患者决策的依据。而临床实践指南作为循证实践理念下直接指导临床决策的重要形式，基于系统评价的证据，在综合权衡不同干预措施利弊的基础上，为决策者提供最佳卫生服务的推荐意见[1]，因此，临床实践指南成为弥合证据和实践之间差距的桥梁。但根据MAGIC国际组织(making GRADE the lrresistible choice)2013年提出的证据生态系统[2]，证据最终应传播到患者，为患者做出判断和选择提供基于证据的建议，辅助患者决策。本文旨在对患者指南的概念、制定的必要性、发展现状、制作方法等进行综述，以期为推动患者指南的发展提出建设性对策。

1 患者指南的概念及制定的必要性

国际指南协作网(Guideline International Network, GIN)指出，患者指南(patient version of guideline，PVG)是在循证医学理念的指导下，以患者关注的健康问题为中心，基于当前可获得的最佳证据构建的适合患者使用的指南[3]。患者作为医疗护理的中心，常缺乏专业知识，证据的易懂性、可读性及可及性都会影响患者对证据的理解和采纳。临床实践指南针对疾病的预防、筛查、诊断、治疗及护理的推荐意见相对专业[1]，这不但影响了患者对推荐意见的接受度，也降低了推荐意见的可操作性。并且，患者获取指南的途径有限，对指南的可及性并不高。此外，患者与专业人员关注的重点往往并不一致，专业人员更关注疾病的诊断、治疗方案等问题，而多数患者更倾向于获取自我管理相关的建议[4]，所以目前的临床实践指南并不适用于患者。因此，为了推动证据向患者传播，促进医患沟通和共享决策，患者指南应需而生。

2 患者指南的发展现状

2000年以来，患者指南的数量越来越多，调查显示，截至2020年6月28日全球共有615部患者指南发布，制定机构主要集中在英、美国家[5]。患者指南涉及多个领域，包括肿瘤、生殖与妇女健康、慢性病及心理健康等[6]，其针对的目标人群往往是罹患某种疾病的人群，旨在为患者提供关于疾病背景、治疗、筛查、诊断、预防及自我管理等方面的信息。大多的患者指南都提供了疾病治疗的信息，比如美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)发布的食管癌患者指南，不仅提供了疾病可选择的治疗方法，还提供了替代疗法的信息[7]。此外，加拿大糖尿病协会发布的糖尿病患者指南提供了成人糖尿病筛查的信息以及饮食运动和血糖监测等自我管理方面的信息[8]。德国国家卫生保健指南计划2020年更新发布的第4版哮喘患者指南[9]提供了有关疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、自我管理及康复的信息。目前，患者指南也引起了国内研究者的关注，一项针对研究者对患者指南认知度的调查[10]指出，30%的调查对象知道并了解患者指南，86.7%的调查对象认为需要制定患者指南。但系统的检索表明，国内正式发布的患者指南还比较少，2012年中华医学会肝病学分会依据专业版《慢性乙肝防治指南》发布了患者版乙肝防治指南，2017年中华预防医学会发布了针对乳腺癌患者的生活方式指南，2020年广东省免疫疾病临床医学研究中心发布了针对高尿酸血症/痛风患者及类风湿关节炎患者的患者指南[11-12]。

3 患者指南的制作过程及方法

患者指南的制定有两种方式，一是将现有的临床实践指南直接转化为患者指南，该种方式可减少重复证据检索、评价等工作量，但直接转化现有的临床实践指南可能导致患者指南不符合患者的需求；二是严格按照指南构建的方法学制定患者指南，该种方式可在指南制定全程纳入患者意见，但比较耗时、耗力。本文根据2015年国际指南协作网(Guideline International Network, GIN)发布的《G-I-N Public Toolkit:Patient and Public Involvement in Guidelines》患者指南工具包的建议[3]以及《世界卫生组织指南制定手册》[13]，严格按照指南制定的方法学，将患者指南制定的过程分为3个阶段，共11个步骤。

3.1 准备阶段

3.1.1 确定主题并撰写患者指南计划书 确定主题，指明确患者指南的目的、意义及适用范围，是指南制定过程中的首要环节[14]。指南主题确定一般考虑以下因素：具有重要的临床意义、有足够的文献基础、可能引起临床变革及高效利用资源[15-16]。制定患者指南时，还需要考虑到目标人群的特殊性，患者和公众所关注的疾病一般发病率较高，持续时间较长，并且能够通过自我管理控制[17]，比如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压及肿瘤等慢性疾病。一旦确定了指南主题，指南制定小组应撰写指南计划书并在注册平台，如国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform,http：//www.guidelines-registry.cn/)进行注册，以确保指南制定过程更加高效，确保指南的质量。

3.1.2 明确指南的目标人群及使用人群 患者指南从确定主题到传播实施，各个环节都需要患者或公众的参与[18-19]。因此，患者指南应在制定过程的早期明确指南的目标人群，以便将患者代表纳入到指南制定小组中，在指南制定过程中需充分考虑患者的意愿和偏好，满足患者的需求。患者指南的目标人群为罹患某种疾病的患者，使用人群一般为患者、家属、照护者、医护人员及各级政府医疗政策的制定者[20-21]。

3.1.3 组建患者指南制定小组 患者指南制定小组成员基本包括临床专家、方法学专家及患者或公众代表三大类，一般人数在10～15人左右。临床专家拥有丰富的临床经验和专业的知识，可以确定指南的范围和内容、参与推荐意见的形成以及指南初稿的审核。指南方法学专家负责证据遴选、评价及将证据转化为推荐意见，补充临床专家的方法学知识。患者或公众代表拥有的经验性知识可以补充科学证据，其观点在患者指南开发中起到关键作用[22]，因此，患者和公众可参与患者指南范围的确定以确保指南涵盖他们所关注的问题；参与推荐意见的形成以确保患者的意愿被尊重；参与指南外审以保证患者指南的适用性和可读性[19]；参与患者指南的传播以提高社会对患者指南的认识。

3.1.4 利益冲突声明 利益冲突包括经济型(如酬金)和非经济型(如职业发展)。发生利益冲突时，个人可能会做出损害人群健康、患者福利或资源公平分配等利益的决策。因此，利益冲突的声明和管理对制定公平、可靠的推荐意见和指南非常重要。所有受邀参与患者指南制定的人都应签署利益声明表，相关经济和非经济利益都应予以公开并在随后进行评价和管理，以最大程度上减少指南制定中的偏倚。

3.2 问题确定阶段 研究[4]表明，患者往往希望指南能够提供与疾病和自我管理相关的信息，因此，在本阶段应纳入患者指南针对的目标人群和使用人群，包括罹患某种疾病的患者、家属、主要照护者及相关医护人员，通过横断面调查、焦点小组访谈或一对一访谈，收集并归纳、提炼患者亟需解决的健康相关问题[20-21]；将整理好的问题发放给利益相关者，按照问题重要程度进行打分，根据得分高低进行排序，可遴选出10～15个最重要的问题，作为患者指南所涵盖的健康问题[20]。

3.3 证据遴选阶段

3.3.1 证据检索与筛选 将患者指南涵盖的健康问题转化为PICO(population interventions comparisons outcomes)格式，针对每个PICO问题制定检索策略，为了提高检索的效率，建议根据证据资源“6S”金字塔，优先选择专题证据汇总，包括临床实践指南、循证知识库及证据总结，如果不足以回答患者指南涵盖的健康问题，再补充检索系统评价/Meta分析。如果没有相关的系统评价、系统评价质量不高或非5年内、且有大量原始研究，则指南制定小组需要讨论决定是否需要制作新的系统评价。确定需要检索的证据资源类型后，指南制定小组在指南网站及各种专业协会网站进行指南检索，在Cochrane图书馆(Cochrane library，CL)、JBI循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)等检索系统评价/Meta分析，并补充检索综合数据库及中文数据库。然后由两名小组成员根据纳排标准对检索到的文献进行筛选。

3.3.2 证据评价和综合 证据质量是决定推荐意见方向和强度的关键因素。因此，对证据质量进行评价是患者指南制定中重要的环节。对纳入的指南，可采用临床指南研究和质量评价工具(the appraisal of guidelines for research evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[23]，由4位指南构建小组成员分别独立对其进行评价，评价后需计算小组成员间的内部一致性系数，以避免小组成员对某一条目评价的异质性过大。对纳入的系统评价/Meta分析，可采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)量表[24]，由2位小组成员分别独立对其进行方法学质量评价，若评价过程中意见出现分歧，则通过讨论或咨询第三方后解决。如需要制作新的系统评价，小组成员则根据纳入的原始研究类型，选择相应的评价工具，如可采用Cochrane handbook中推荐的偏倚风险评价工具对纳入的随机对照试验进行评价、可采用英国文献严格评价项目(critical appraisal skills programme，CASP)或JBI的评价工具对纳入的质性研究进行评价等。完成证据质量评价后，针对患者指南涵盖的健康问题，逐条总结归纳现有的证据，所有相关证据须经过确认、综合并以无偏倚的方式呈现出来，为患者指南中推荐意见的形成提供依据。

3.4 形成推荐意见并达成共识 WHO认为公共卫生领域内指南的推荐意见主要取决于支持该推荐意见的证据质量、患者的价值观和偏好、利弊平衡及对资源消耗的影响。其中，患者的价值观和偏好，可遴选患者代表，拟定患者意愿咨询表进行横断面调查或者拟定半结构化访谈提纲进行焦点小组访谈或个体化访谈，了解患者或公众对推荐意见的偏好。在遴选患者代表时，应充分考虑患者之前的患病/治疗经历对患者偏好的影响，纳入不同年龄、性别、疾病病程等患者，提高患者的代表性。然后，针对患者指南涵盖的健康问题，依据整合的证据，制定“健康问题-推荐意见-证据来源与证据质量-患者意愿”决策表，将决策表提交到专家指导委员会，通过共识法、德尔菲法或专家共识会议法等，综合考虑证据质量、患者意愿、干预措施的可接受性、干预措施的实施对资源的影响等，就推荐意见的方向及强度达成共识。一般以对某项推荐意见的同意率>75%作为达成共识的标准，对同意率<75%的推荐意见，根据专家建议进行修改与完善后进行第二轮咨询，直至所有的推荐意见均达成共识。

3.5 患者指南起草、外审与发布

3.5.1 患者指南起草 在内容上，患者指南应包括：(1)患者指南的适用人群，患者指南应清晰描述指南的适用人群；(2)疾病背景信息，如疾病的危险因素、持续时间、发展与转归等，可通过咨询患者来确定需要呈现哪些疾病背景信息，以满足患者对健康信息及建议的需求；(3)患者指南产生过程，简明扼要地呈现患者指南制订过程的信息，DECIDE(developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)项目经过患者调查，建议将该信息放于患者指南的后面以确保患者感兴趣的信息在前；(4)推荐强度：国际指南协作网(Guideline International Network，GIN)建议患者指南中应明确推荐强度，对于弱推荐的推荐意见，应对其中的不确定性给出合理解释；(5)治疗及干预的信息，患者指南应提供可选择的治疗方案，各种方案的益处及危害，并提供必要的数据信息，以帮助患者做出知情选择，此外，还需要提供与自我管理相关的建议及支持信息的来源。在形式上，患者指南应重视对患者的可读性。字体太小、颜色太浅以及页面内容过多都会影响患者指南的可读性[25]。因此，应合理地使用颜色和图形增强指南的吸引力，但需注意颜色传达的含义[26]，如黑色可能与死亡有关，红色可能与危险有关。在语言上，患者指南应尽可能的通俗易懂，医学专业术语是患者阅读指南的关键障碍[26]，如果必须使用，则需要在指南的特定章节或者段落解释说明。此外，应根据目标人群确定患者指南的长度，提供纸质版和网络版形式满足不同患者的需求，慢性病患者可能更喜欢较长的纸质版手册，简短、分层的网络版可能更受年轻患者的青睐。

3.5.2 患者指南的外审 患者指南草案完成后，为保证患者指南的质量和可读性，应交由患者和外部评审小组进行严格评审，要求指南评审小组成员未参与过指南构建及推荐意见共识咨询，根据患者和评审小组的反馈和意见对患者指南进行修改完善，形成指南终稿。

3.5.3 患者指南的发布、传播与更新 医疗保健专业人员、互联网及患者组织是患者和公众获取健康信息的主要来源[26]，因此，患者指南完成后，可在期刊、网站、其他大众媒体或借助医院的健康教育社交平台公开发表，号召患者组织和相关机构在其年度会议和其他活动中推广患者指南。此外，患者指南是基于当前可获得的最佳证据辅助患者决策[4]，因此,应随着证据的更新定期进行更新，确保患者指南推荐意见的时效性。

4 推动患者指南发展的建议和对策

尽管目前患者指南的数量越来越多，但现有的患者指南在方法学、指南推荐意见及报告规范方面仍存在一些缺陷。首先，患者指南制定的方法学尚需要加强。2017年,肖淑君等[17]对检索到的133篇患者指南进行评价，发现所有指南均未明确说明指南是否基于严格的PICO问题，是否进行了健康问题的遴选且关于证据的来源也未明确说明。第二，患者指南未满足患者的个体化需求。Santesso等[6]对34份患者指南进行内容分析，建议患者指南制定者为患者提供疾病治疗益处和危害相关的信息，提供满足患者个性化需求的信息，以促进医患共享决策，以及提供多种传播形式和渠道，方便患者获取患者指南。第三，患者指南的推荐意见不明确且指南可读性不强。2018年，Tran等[27]对美国国家综合癌症网络发布的10种最常见的恶性肿瘤患者指南进行分析，结果显示这些患者指南较为复杂，推荐意见不够清晰明确，对患者专业水平的要求总体上高于建议的水平，影响了指南的可读性。第四，患者指南缺乏统一的报告规范，不同机构对患者指南的报告差别很大。为此，2013年，GRADE小组在其DECIDE(developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)项目中调查了患者和公众对患者指南的期望以及内容呈现方式的意见，结果指出患者和公众希望指南包括指南的目标人群、疾病的背景信息、治疗干预信息、相关支持信息的来源及指南产生过程等信息[3,28]。此外，2019年Wang等[29]撰写了开发患者指南报告项目的计划书，其预计成果为一份患者指南报告清单和相关的解释性文件。患者指南作为基于现有最佳证据制定的辅助患者决策的形式，可以帮助患者更好地理解疾病及治疗相关的信息，辅助患者决策，此外，患者指南作为健康教育的工具，可提供患者自我管理相关知识，帮助患者更好地参与到疾病管理中[30]。因此，加强患者指南的方法学质量，提高其报告规范，满足患者的个性化需求，是推动患者南发展面临的挑战。