非认知症老年人群体中开展团体认知功能训练的研究进展

陈倩娇，倪翠萍，于泽漾，韩玲，张静，刘宇

(中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110122)

随着经济的发展和医疗技术的进步，老年人口的数量逐年上升[1]。在年龄增长的阶段中，老年人首先会经历主观记忆减退；然后过渡到轻度认知障碍，出现记忆力[2]、语言、视觉空间和执行功能等[3]的衰退；最严重便会发展为认知症[4]。患有认知症的老年人，日常活动能力和生活质量会下降，为家庭、社会以及医疗卫生机构带来沉重的经济负担和精神压力[5]。然而研究[6-7]表明，护理人员对非认知症人群进行认知训练可以预防认知症的发生，因此，早期识别高危人群，实施有效的干预能大幅改善认知功能衰退造成的消极影响。在崇尚团结协作的中国传统文化特色和集体性的居住特点的背景下，团体认知训练是一种可行的训练方法。与国外相比，中国社区、养老机构的护理人员能更好地组织老年人一起开展团体性活动[8]。本综述从国内外的角度上对团体认知训练的发展、理论基础、机制和具体方法等方面进行回顾和总结，为社区和养老机构的护理人员提供相关活动组织的参考依据。

1 团体认知训练的起源与发展

团体认知训练(group cognitive training，GCT)是以3人及以上的小组形式促进认知、情感和日常活动的整合，从而达到改善认知功能、情绪和提高生活质量的一种训练方法[9-11]。20世纪80年代到90年代期间，团体认知训练逐步开展起来。从刚开始的Zarit等[12]发现参与人际关系和情感问题的时事讨论小组可以提高非认知症老年人的记忆表现，到Flynn等[13]的研究说明了团体认知训练改善记忆力的效果足以维持1个月，不断证实了团体式小组训练的有效性[14]。团体认知训练在美国由此诞生，并逐渐融入到老年人的认知功能训练中。

目前团体认知训练在国外相继开展，以低于计算机认知训练的成本优势被大众所接受[7,15]，已取得初步成效。内容最初主要集中在记忆领域，随后发展到执行功能、推理及其他的认知领域中。国内护理人员借鉴国外的研究经验,已在养老院和社区中进行了初步尝试，并取得了一定成果[16-19]。然而，团体认知训练的干预内容、方法、频次等尚无统一的标准，干预效果也不一致，尚未比较不同文化背景下的团体认知训练的特异性和有效性。因此，需要更多的护理科研人员进行探讨。

2 团体认知训练的理论基础

认知储备(cognitive reserve，CR)指个体通过更有效地利用脑神经网络或补偿方法使大脑功能发挥最优化的能力，使正常表现最大化[20]。研究[21]表明，认知训练活动可以增强神经回路的功能和可塑性，从而以不同的方式支持认知储备[22]。因此，个体认知储备能力越强，延缓认知功能衰退的可能性就越大[23]。认知储备的核心内容为认知训练奠定了科学的理论基础。

团体认知训练的作用机制包括：(1)小组环境提供了同龄人一起解决问题的机会[14]，激励参与者实行有效的应对策略，提高解决问题的能力[13]；(2)团体认知训练内容的综合性、互动性强，可使老年人产生亲近感，减少孤独感，通过同伴的社会支持和积极反馈对老年人的认知功能产生积极影响[24]。况且团体认知训练具有成本低、种类丰富、较高趣味性的特点，为其大规模推广提供了可能性。多项循证证据[25-28]表明，为认知正常和轻度认知障碍的老年人提供认知训练有减少认知衰退的风险。

3 团体认知训练的干预内容

团体认知训练的形式可分为单领域和多领域的认知训练。单领域的训练旨在强化某项具体的认知功能，涵盖了定向力、注意力、记忆力、执行功能等[29]。而多领域团体认知训练克服了基于策略的训练、多模式训练和基于过程的训练的局限性，包含2种及以上的单领域认知训练，旨在强调复杂的认知交互作用，同时参与多个认知领域的心理过程[11]。训练一般以记忆力、注意力和定向力训练为主，作为A级推荐[29]。

3.1 单领域团体认知训练

3.1.1 记忆力训练 记忆是人脑最基础的心理过程之一，包括对外界输入信息进行识记、保持、再认和回忆等。记忆训练通常以词汇、图像、数字为材料，包括人脸名字记忆、组块记忆、位置记忆等记忆技巧。通过训练，与非干预组相比，非认知症老年人的即时和延迟言语记忆有显著改善[30]。跟国外相比，国内的训练缺乏设计严谨、大规模的随机对照试验，而且以客观指标为主，对主观指标的报告较少，今后护理科研人员可尝试以量性和质性相结合的研究方法评估干预效果。

3.1.2 执行功能训练 执行功能是大脑最高级的认知活动，构成了计划、决策、解决问题的基础[31]。研究[32]表明，推理训练可以促进支持复杂日常生活的广泛认知改善，增强训练和未训练领域的认知表现。美国学者Anand等[33]对26名高中及以上的健康老年人进行主旨推理训练，以≤5人/组，各组都有一名语言病理学家领导，训练的重点是教授认知策略，利用各种信息来源，如文章、短篇故事和音频，从细节中构建基于主旨的抽象意义，2次/周，1 h/次，为期4周。结果表明显著提高了抽象能力，并可推广到执行功能领域。相比与国外，国内较少见相关研究报道，我国今后可尝试在文化教育水平较高的老年人中率先探索开展，进行以推理为主的团体认知训练。

3.2 多领域团体认知训练

3.2.1 生活场景化式团体认知训练 生活场景化式认知训练是与日常生活需求相关的训练，是日常生活活动的基础。意大利脑科学中心Tagliabue等[11]将健康老年人分为8～12人/组，使用Microsoft Office PowerPoint程序创建活动练习来刺激不同的认知领域，包括记忆力、注意力和执行功能和其他低级认知功能等。练习是具有生态性的，要求参与者回忆日常生活情景来完成任务。并鼓励小组成员交换观点来进行团队合作，进行心理教育和生活方式的指导， 1 h/次，3个月后，结果表明，即使1次/周的训练，老年人的总体认知功能也有改善，更大的改善是执行功能和短期记忆，非语言推理也有提高的趋势。参与者也报告了主观上的日常生活的改善，情绪和社交也有了积极影响。但是该研究结束后并未进行随访，研究设计分组也未进行随机化。未来的研究应该进行更严谨的随机对照试验，纳入更大的样本量，提高方法学质量[34]。

3.2.2 伴失眠症老年人的团体认知训练 伊朗学者Keramtinejad等[9]在卫生保健中心对存在认知和睡眠问题的老年人进行了多领域认知训练，包括记忆策略、注意力训练和认知练习等，每节课为刺激特定的认知功能而设计(每两节课分别集中于记忆力、视觉空间技能、执行功能即抽象思维和解决问题的技能，还有两节课集中于重复、锻炼和评估思维)，为期8周，共8次；结果显示，认知训练可以促进老年人的认知功能和睡眠质量。未来研究应探讨团体认知训练对焦虑、攻击、自我效能等其他心理变量的影响。

3.2.3 辅以作业日记的团体认知训练 泰国学者Srisuwan 等[10]开发的团体多领域认知训练包括：仔细听一个故事或歌来回答细节，分析一个重叠的图形、制作三明治等，并辅以家庭作业，使用购物清单的记忆技巧，用思维导图和图片总结新闻，写自传，画一张从家到医院的地图等，经过5次，120 min/次，8周的训练后，与基线相比，试验组的总体认知、记忆、注意力和执行功能有所改善。但是与对照组相比，并没有显著改善认知、抑郁和日常生活能力。未来的研究应纳入更大的样本量，进行更高强度的认知训练。

3.2.4 团体综合认知训练 与国外的团体多领域认知训练相比，国内一般将包含2种及以上的训练称为团体综合认知训练，即记忆训练、策略训练、算术训练、阅读训练、推理训练、处理速度训练等[16,35]。成燕等[16]将社区轻度认知障碍老年人随机分为试验组(60例)和对照组(60例)进行面对面多领域小组认知训练(20人/组)，60 min/次，2次/周，共24次，并定期举办健康讲座；结果表明，社区老年人的依从性好，对认知功能有促进和保持作用。孙晓晖等[36]在养老机构中的研究结果与其一致。

4 团体认知训练的干预频次和强度

目前，关于认知训练对老年人认知功能改善的证据级别较低，而且团体认知训练的时间标准尚不统一，大多数研究的干预时间范围集中在2～3个月[9-11,16,35]、6个月[15,36]、1年[19]，每次30～120 min不等，1～2次/周，最多5次。台湾学者Chiu等[7]进行的Meta分析显示，健康老年人进行3次/周、共8周和总训练24次的认知训练效果更大。也有专家建议认知训练的实施为5～6次/周，每次1 h[37]。文献回顾发现，团体认知训练的随访持续时间不一致，大多数研究的随访测评时间主要为干预结束后第1[9]、3[35]、6[36]和12个月[10,15-16]，最长为2年[38]。未来的研究可进一步探讨干预的长期效果，将随访期延长至2～5年，以更好地论证团体认知训练的效果。

5 团体认知训练中的注意事项

5.1 团体认知训练实施的分组、环境和时长 既往文献[16]表明，团体认知训练的分组方式有3～6人/组[33]，8～12人/组[11]，最多20人/组。一般需要在较为宽敞的场地进行，如综合健康中心、社区活动中心或养老院活动室进行[9-11]。在训练剂量上，专家共识将健康老年人每次训练时间不短于30 min，3次/周训练，总训练时间在20 h以上作为I级证据，可以取得更为明显的效果[39]。

5.2 团体认知训练的指导 由于护理人员可以担任认知训练的评估者、实施者、领导者、教育者等，因此起着十分关键的作用。在研究开始前要对老年人进行认知评估，在训练时，为了保证团体中的每一个人都参与到活动中，需要控制好每组的人数在恰当的数量。实施也可由具有神经心理学背景的心理学家等进行多方的指导，同时获得领导的资源支持，才能取得更好的效果。但目前我国护理人员掌握的精神心理专科知识和认知训练知识相对缺乏,教育能力不足,无法将认知训练的良好效果准确、及时地传达给参与者，因此,通过规范化培训可以使护理人员为更好的评估和干预做准备[40]。

5.3 团体认知训练研究中可能存在的问题 (1)老年人因中途搬迁、退出或死亡而造成样本脱落[8]：每次训练结束后，与老年人约好下次训练的时间及地点[41]；定期进行有奖交流活动，起到一定的激励作用[16]；对依从性差者，深入了解原因，并采取有效措施改善行为，对依从性较好者，及时给予肯定和鼓励[40]。(2)训练次数频繁、对训练内容不满意[41]：保证训练次数的前提下，适当调整训练的时间；护理人员需开展有关神经认知的讲座，加强知识教育，增强积极参与的主动性[16]；在对老年人充分评估的基础之上，紧贴老年人个体的实际情况，使训练更具针对性和灵活性。(3)资料收集时间不统一[8]：所选地点和测量时间要考虑到参与者的便利性，避开活动开展日，尽量集中进行。