剪切波弹性成像在BI-RADS分类4类乳腺结节中的诊断价值

许永波 杨 智 李高峰 孙 芳 于妍洁 张文晓

滨州医学院附属医院超声科 山东 滨州 256603

美国放射学会认为在BI-RADS分类为4类乳腺结节为恶性的可能性为3%～94%，建议对4类病变进行活检或酌情手术处理[1]。4类病变良恶性跨度较大且在常规超声表现上存在一定的重叠，这样必然给临床决策带来诸多不便，增加不必要的活检。本研究旨在探讨应用剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)技术对BI-RADS 4类的乳腺结节的诊断价值，以期减少不必要的活检。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月至2020年3月，选取在我院行常规超声评估为BI-RADS分类4类的154例乳腺结节患者，均为女性，年龄19～70岁，平均(42.4±9.9) 岁，共164个结节，其中外上象限52个，外下象限42个，内上象限31个，内下象限32个，乳晕区7个，结节长径范围0.38～3.5 cm，平均(2.02±1.45)cm。BI-RADS分类4a类结节54个，BI-RADS分类4b类结节62个，BI-RADS分类4c类结节48个。

1.2 仪器与方法 采用SuperSonic Imagine 公司生产的Aixplorer 超声诊断仪，探头频率4～15 MHz，应用仪器自带的Q-BOXTM 分析软件测定乳腺结节的杨氏模量值，杨氏模量值测量范围为0～180 kPa(仪器自动设置)。经过患者知情同意之后，首先在二维模式下大致确定乳腺结节的位置、形态、大小、血流等基本特征，然后在最大纵切面处不施压状态下固定探头，嘱患者屏气5～10 s，进入SWE 图像模式，设置SWE 成像区面积尽量覆盖整个病灶区域及周边的正常乳腺组织，感兴趣区稳定成像后静置3 s停帧，存取图像。利用同步显示的二维超声图像作为引导，将定量分析取样框放置于SWE 成像区，根据乳腺结节的形状尽量覆盖整个病灶区域，然后启动Q-BOXTM 功能测定取样框内Emax值。选取结节最硬处区域(2 mm×2 mm 圆形区域)与同一深度的正常乳腺组织(2 mm×2 mm圆形区域)，应用Q-BOXTM 功能测量出两者的Emax 比值，即Eratio 值。在此次研究中，每个结节在最大纵切面处进行3次测量，取平均值。

2 结果

2.1 BI-RADS分类与病理结果 BI-RADS分类4a类结节54个，BI-RADS分类4b类结节62个，BI-RADS分类4c类结节48个。穿刺活检或术后病理证实为良性结节99个，其中纤维腺瘤66个，纤维囊性乳腺增生病26个，导管内乳头状瘤2个，叶状肿瘤1个，浆细胞性乳腺炎2个，肉芽肿性小叶性乳腺炎2个；恶性结节65个，其中浸润性导管癌49个，导管内癌10个，导管内原位癌4个，黏液癌2个，见表1。

表1 乳腺结节的BI-RADS分类与病理结果对照(单位：个)

2.2 典型乳腺良恶性结节的SWE图像声像图 典型乳腺良性结节SWE图像呈均匀的蓝色，质地偏软，而典型乳腺恶性结节SWE图像呈“硬环”征，质地偏硬，见图1、2。

注：Emax值为34.2kPa,Eratio值为2.4。

2.3 乳腺良恶性结节弹性模量值 SWE测定的乳腺良性结节Emax值及Eratio值均小于恶性结节，P<0.05，见表2。以穿刺活检或手术病理结果为标准，Emax最佳截断值为66.9kpa时，约登指数为最大0.81，其诊断良恶性结节的AUC为0.922(95%CI：0.868～0.976)，敏感性为87.8%，特异性为92.9%，Eratio最佳截断值为3.88时，约登指数为最大0.84，其诊断良恶性结节的AUC为0.931(95%CI：0.883～0.979)，敏感性为87.7%，特异性为96.0%，见图3。

注：Emax值为164.0kPa,Eratio值为8.3。

表2 乳腺良恶性结节的弹性模量值比较

图3 Emax值及Eratio值诊断乳腺良恶性结节的ROC曲线图

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率逐年增加，而且年轻化趋势越来越明显，美国放射学会认为在BI-RADS分类≥4类的可疑乳腺占位性病变中，4a类良性可能性大，建议随访或活检，4b类提示性质待定，存在恶性可能，建议活检，4c类提示恶性可能性高，建议活检或手术切除，所以说4类病变良恶性跨度较广且在常规超声表现上存在一定的重叠性，给临床医生决策带来了困惑，而且在实际应用中发现，在BI-RADS分类4类的活检病例中有较高的假阳性率[3-4]，给患者增加了医疗风险和痛苦。SWE技术[5]是近几年出现的新技术，通过发射声辐射对组织施加激励，在组织中产生剪切波，对组织杨氏模量绝对值进行定量分析，反映组织的硬度，是一种真正具有创新意义的弹性成像量化技术，已经在甲状腺、肾脏、妇科及肌骨疾病方面得到了初步应用[6-10]。

本研究通过选取常规超声诊断BI-RADS分类4类的164个乳腺结节，应用Q-BOXTM 功能直接获取乳腺结节的弹性模量Emax值、Eratio值，其中Emax值反映结节局部最硬处的弹性模量值，而Eratio值是了解结节最硬处杨氏模量值与参照物最硬处杨氏模量值之间的硬度差异。本研究结果表明，在乳腺4类的结节中恶性结节的弹性模量值明显高于良性结节，且具有统计学意义，与研究者的结果一致[11-13]。

ROC曲线下面积(AUC)的大小可从量上表明诊断试验的准确度。ROC曲线下面积的取值范围为0.5～1，对一个诊断试验，ROC曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高。本研究Emax值、Eratio值的AUC分别为0.922、0.931，该结果表明Emax值、Eratio值对常规超声评估为BI-RADS分类4类的结节均有较高的准确性。进一步分析当Emax值截断值为66.9kpa时，其约登指数为0.81，敏感性为87.8%，特异性为92.9%，表明Emax值可以较明显减低对乳腺恶性结节的误诊率；Eratio值取3.88时，其约登指数为0.84，敏感性为87.7%，特异性为96%，表明Eratio值可以明显减低对乳腺恶性结节的漏诊率。

尽管SWE技术对BI-RADS分类4类的乳腺结节有很高的诊断价值，但是我们也应该看到SWE技术也会存在一定的假阳性和假阴性。回顾性分析本研究SWE诊断为良性结节而病理为恶性的病例，分析原因可能为乳腺早期浸润性导管内原位癌由于早期病灶体积较小，癌变组织偏软，导致各项杨氏模量值均偏小，因而诊断为良性结节，对于乳腺粘液癌，此种病理类型的乳腺恶性肿块二维上与乳腺纤维腺瘤相似，组织较软，杨氏模量值偏小，故易出现漏诊，而对于病程较长的导管内乳头状瘤或纤维腺瘤，其纤维成分较多或存在钙化，从而导致弹性模量值高误诊为恶性结节。所以在实际临床工作中应当以常规超声检查为基础，结合SWE去综合判断分析，做出正确的诊断 ，为患者的临床治疗提供重要的诊断依据。

综上所述，SWE能够作为常规超声的重要补充，对BI-RADS分类4类的乳腺结节的鉴别诊断具有重要价值，可减少BI-RADS分类4类乳腺病变不必要的活检，对临床具有一定的指导价值。