易误诊为胃炎的视神经脊髓炎谱系疾病1例

宋维伟 宋晓文 孙铭月 陈金波

滨州医学院附属医院神经内科 山东 滨州 256603

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)，是一种累及中枢神经系统的自身免疫性疾病。最后区为第四脑室底部边缘(薄束结节)与迷走神经三角之间的一条窄带，与延髓、孤束核相毗邻[1]。最后区综合征是NMOSD的临床表现之一。最后区综合征主要表现为无法用其他原因解释的顽固性、发作性呃逆、恶心或呕吐，在临床上常被忽略，尤其是在不伴其他神经系统症状而单独出现时，易被误诊为其他疾病延误诊断与治疗。本文报道1例以顽固性呃逆为首发表现的NMOSD，以提高对该病的警惕性,及早诊断改善患者的预后。

1 病例资料

患者，女，47岁，因“恶心、呕吐8个月余，视物模糊7个月余，肢体麻木无力5 d”入院。患者8个月前出现活动后恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物。伴纳差、咽部不适，症状持续存在，遂于消化内科门诊行胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流”，按慢性胃炎治疗7 d后稍缓解。后又因症状反复就诊于急诊科门诊，给予护胃、止吐治疗4 d，效果不佳。7个月前出现视物模糊，就诊于外院，诊断为“视神经炎”，予甲强龙500 mg冲击治疗后好转，5 d前出现左侧肢体麻木无力，至神经内科就诊收住院。既往“双侧股骨头缺血坏死”病史4个月，行“双侧股骨头缺血坏死灌注融通术”。查体：神志清，精神可，言语流利，双眼视力下降至1.0，右眼视盘生理凹陷平坦，左眼视盘生理凹陷正常，动静脉可，未见明显出血、渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双眼活动自如，无自发眼震及凝视，眼球活动无受限，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏左，双侧听力正常，颈软，左上肢肌力4+级，余肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身痛觉减退，四肢腱反射(++)，双侧髋关节活动稍受限，双上肢共济运动正常，双下肢共济运动不合作。双侧Chaddock征(+)。辅助检查：类风湿因子20.8 IU/mL；抗核抗体1∶1 000阳性；核型：核颗粒型、胞浆颗粒型；SSA抗体阳性(+)，Ro-52抗体阳性(+)，血清及脑脊液寡克隆带(-)，血清及脑脊液抗AQP4-IgG 抗体(+)。余血尿粪常规、生化、肿瘤标记物、脑脊液常规及生化未见异常。颅脑MRI平扫+DWI：延髓背侧、下丘脑、三脑室及导水管周围见斑片状稍长T1、稍长T2信号影(图1A、B、C、D)，边界不清，FLAIR序列呈高信号，DW序列见斑片状高信号，下丘脑、三脑室及导水管周围病灶呈对称性分布(图1E、F)。右侧颞枕叶交界区皮层区于DWI序列见点状高信号。余脑实质未见明显异常信号影。颈椎+胸椎+腰椎MRI示颈椎退行性变，C5/6/7椎间盘轻度突出，胸椎退变，腰椎退行性变，L4/5椎间盘膨出。颈髓内未见明显异常信号灶。肌电图VEP：双侧视通路损害(交叉前)。SEP：左下肢感觉传导通路损害(T12及以上)；左上肢感觉传导通路损害(C12及以上)；余感觉传导未见明显异常。考虑为① NMOSD；②干燥综合征？因患者既往“双侧股骨头缺血坏死”病史，存在激素应用矛盾，给予每周1次环磷酰胺0.8 mg序贯治疗，辅以营养神经、改善循环等治疗，住院9 d后肢体麻木有所好转，自动出院。后电话随访，患者复查血生化示谷丙转氨酶升高超过正常值3倍以上，考虑存在药物性肝损伤，已暂停用免疫抑制剂，目前服用甲钴胺治疗，未再系统诊治。电话随访至2020年9月20日，患者无恶心、呕吐，仍有活动后眼部酸胀，余状况良好。

A.头颅矢状位T2WI延髓背侧、桥脑长T2信号；B.头颅轴位T2WI桥脑长T2信号；C.头颅轴位T2WI右侧丘脑长T2信号；D.头颅轴位T2Flair脑室周围长T2信号；E.头颅轴位DWI桥脑高信号；F.头颅轴位DWI右侧丘脑高信号。

2 讨论

NMOSD是一种常以视神经炎或节段脊髓炎受累的原发性神经系统炎性脱髓鞘疾病，可复发，高致残，主要依靠磁共振成像和AQP4-IgG的存在证实诊断[2]。其发病率为0.05/10万～4.4/10万，女性∶男性约为3∶1～9∶1[3]。2015年视神经脊髓炎谱系疾病国际诊断标准提出六大核心临床特征：视神经炎，急性脊髓炎，最后区综合征，急性脑干综合征，症状性发作性睡眠病或急性间脑临床综合征[2]。最后区综合征是NMOSD的临床表现之一。最后区综合征主要表现为无法用其他原因解释的顽固性、发作性呃逆、恶心或呕吐，其持续时间大于48 h。以最后区综合征起病的NMOSD占16%～43%[2]。常常被误认为消化系统疾病而延误诊治。本例患者以恶心、呕吐为首要症状，最先就诊于消化内科,完善胃镜检查，治疗无果后反复就诊急诊科，直至出现视通路损害就诊神经内科。该患者查AQP4-IgG阳性，表现为最后区综合征及视神经炎，根据2015年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准，符合AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断。最后区综合征典型影像学表现为病变以延髓背侧为主，主要累及最后区，呈片状或线状长T2信号，可与颈髓病变相连[4]。本例患者MRI示片状病变除累及延髓外，还累及桥脑及间脑，但患者未出现典型急性脑干综合征及急性间脑综合征的临床表现，而是以最后区综合征为首发表现，这与其解剖结构及生理功能有密切关系。从解剖来看，最后区为第四脑室底部边缘(薄束结节)与迷走神经三角之间的一条窄带，与延髓、孤束核相毗邻，参与组成呕吐反射中枢。当病变累及最后区时会不断刺激呕吐中枢，引起顽固性恶心、呕吐。从功能上看，最后区参与摄食行为、激素分泌、脑脊液渗透的调控，其内含有多种受体及感受器，是与呕吐相关的化学感受器激发区。最后区内富含血管和神经递质，表面被室管膜细胞所覆盖，其内皮细胞缺乏紧密连接，血脑屏障较为疏松，对多种蛋白质等大分子物质具有通透性。研究发现最后区是AQP4高表达区域，从而极易受到抗AQP4-IgG抗体攻击。最后区特殊的解剖结构使其成为抗AQP4-IgG抗体的首要攻击靶点，因此成为NMOSD优先受累部位，从而解释了NMOSD患者早期出现顽固性呃逆的临床症状[5-8]。故最后区综合征在早期孤立存在时极易被误诊，应受到临床医生的关注。马文巧等报道显示，最后区综合征早期病灶可因病灶较小而不显影[9]。有文献指出最后区综合征MRI表现具有可逆性，在不治疗或治疗后可消散[5]。故当MRI无确切病变时，诊断最后区综合征强调以临床特征为主，但要密切随访，动态复查MRI变化[2]。最后区综合征的治疗与NMOSD治疗原则一致，以类固醇和免疫抑制剂的使用为基础。本例患者急性起病，经激素及免疫抑制剂治疗后出现股骨头坏死及药物性肝损伤，使治疗受到限制，加重了残疾程度与复发几率，预后差，给患者带来了极大的生活负担，值得临床关注。

此外，NMOSD常与干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫疾病发生共病现象。研究证实超过50%的NMOSD患者会合并有自身免疫性疾病，若抗SSA抗体、抗SSB抗体、甲状腺相关抗体等阳性则更支持NMOSD的诊断[10-12]。追问该患者有口干病史，并且抗SSA阳性，考虑可能同时患有干燥综合征，较少见，但是患者拒绝唾液腺ECT、涎腺组织病理检查，故无法确诊。NMOSD的早期识别及有效对症治疗能显著减缓神经功能缺损以及复发率，所以以顽固性恶心、呕吐为首发症状的疾病应考虑到最后区综合征的诊断，避免误诊延误患者早期诊疗。