甲状腺癌的过度诊疗

南方周末特约撰稿 祝叶华

甲状腺的发病率在全球范围内大幅增加，甲状腺癌的确诊率也在攀升，目前甲状腺癌在部分国家存在过度诊断和治疗问题。

甲状腺功能障碍是临床最常见的内分泌疾病之一。甲状腺疾病是无声的流行病，随着检测技术的发展，我们身边越来越多的人被诊断出甲状腺疾病。2021年5月《柳叶刀》（The Lancet）上发文称，在全球范围内，甲状腺的发病率在大幅度增加，在这其中，甲状腺癌的确诊率也在攀升，但甲状腺癌导致的死亡率几乎在所有地区都相对稳定在较低水平甚至有所降低。该研究指出目前甲状腺癌存在过度诊断和治疗的问题，在部分欧美国家、日韩等国，过度诊断甲状腺癌症的病例估计占到确诊病例的60%-90%，这一现状在中国也同样存在。

全球数亿人受困扰

甲状腺是位于颈部“喉结”下方约2-3厘米处，形状如蝴蝶状的腺体，它是人体最大的内分泌腺。甲状腺通过分泌甲状腺激素维持机体的正常功能，这些激素有助于将氧气和卡路里转化为能量，使甲状腺成为新陈代谢的主宰者。甲状腺激素对所有器官的正常运作是必不可少的。当甲状腺激素分泌过多或不足时，人体内分泌系统就会失衡，进而引发一系列健康问题。

甲状腺功能障碍的患病率因年龄、性别、种族/民族而异，并因膳食碘摄入量的不同而在地域上有所不同。碘是生产甲状腺激素的关键成分。人体不能制造碘，所以它必须从饮食中获取。碘天然存在于乳制品、鸡蛋、海鲜和大豆等食物中，但并非每个人都能获得这些来源。长期以来，由于碘缺乏而导致的甲状腺功能障碍一直是全球范围内的一个公共卫生问题。孕妇缺碘尤其有害，可能导致儿童发育缺陷。

但碘缺乏并不是导致甲状腺功能障碍的唯一原因。今天，甲状腺功能紊乱，尤其是甲状腺功能减退症的最大原因之一是自身免疫。当这种情况发生时，甲状腺就会被免疫细胞浸润，从而破坏产生甲状腺激素的组织。当腺体试图通过变大来弥补功能障碍时，就会导致甲状腺肿大，这种生长会增加患上甲状腺癌的风险。

据统计，全球目前约有3.5亿人患有甲状腺功能障碍，其中约50%的甲状腺疾病没有被诊断出来。2019年发表在《科学报告》（Scientific Reports）上的研究报告称，美国有1000万人患有甲状腺功能障碍，据估计还有1400万人未被确诊，并且发病率随年龄增长而增加，65岁以上的成年人中有近四分之一表现出某种程度的甲状腺功能障碍。

2020第十二届国际甲状腺知识宣传周上公布的数据显示，中国甲状腺功能障碍患者已超2亿人。根据中华医学会内分泌学会针对31个省份的项目调查结果显示，中国人甲亢患病率为1.22%，甲减患病率为13.95%，患病率最高的为甲状腺结节，占20.43%。总的来说，甲状腺疾病约占成年人群的40%左右。

甲状腺癌增长率上升？

2020年《自然评论内分泌学》（Nature Reviews Endocrinology）上发表的一篇文章的统计结果显示，甲状腺癌的发病率正在上升，预计这种疾病将成为全球第四大癌症类型。从1990年到2013年，全球年龄标准化甲状腺癌发病率增加了20%。全球发病率的上升归因于几个因素，包括早期肿瘤检测的增加，可改变的个人危险因素(例如肥胖)的流行率的提高，以及暴露于环境危险因素(例如碘水平)的增加。

抛开个体因素外，近期许多发表的文章将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断和治疗。2020年《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》（The Lancet Diabetes Endocrinology）上发表的一篇文章指出，甲状腺癌的过度诊断在全球范围内迅速增加，现在已成为全球公共卫生的一个主要挑战。

2021年4月《柳叶刀》(The Lan-cet)上发表的一篇文章介绍了中国各地区甲状腺癌的流行病学特征和过度诊断对甲状腺癌的影响。对甲状腺的严密检查以及超声波和其他现代诊断技术的广泛应用，使人们能够发现大量以前无法检测到的、小的、主要为乳头状的甲状腺肿瘤。因此，甲状腺癌的流行很可能主要是由过度诊断导致的，也就是说，诊断出的癌症在患者的一生中不会导致症状或死亡。在中国，甲状腺癌是增长最快的癌症，2003-2011年平均每年增长20%。甲状腺癌的发病也存在着巨大的地理差异，发病率最低和最高地区之间的差异约为45倍，造成这种差异的原因尚不清楚。另外，在中国的几个城市，甲状腺癌的过度诊断可能是一个相当大的问题。被过度诊断为甲状腺癌的患者需要接受大量和不必要的治疗(包括手术切除甲状腺和终身激素替代治疗)，这意味着患者的生活质量将受到严重损害，也会给患者和卫生系统带来相关的经济成本。

甲状腺的未来

甲状腺疾病的诊断通常是通过检测患者的TSH水平（促甲状腺激素）来实现。TSH是脑垂体分泌的促进甲状腺工作的激素，TSH分泌出来以后，它经过血液运送到甲状，并传到甲状腺。如果甲状腺不能正常工作，TSH就会在体内积聚。如今，检测患者的TSH水平以及用超声波检测甲状腺自身的异常变得相对简单。

现在普通人也有更长的预期寿命和更大的期望。所以当我们感到疲劳、体重增加、关节疼痛和僵硬、抑郁等症状时就会选择去看医生，就会有越来越多的人接受甲状腺疾病的检测，并最终得到诊断。对于明显甲状腺功能障碍的患者，治疗是必需的。但许多接受甲状腺疾病治疗的患者最终得不到充分治疗或过度治疗，尤其是对于甲状腺功能不全的轻度患者来说，是否要治疗这个问题目前还很难回答。