医院-社区联合开展慢病长处方治疗高血压患者的应用研究

高建雄,林淑芳,翟小繁

(1. 东莞市石排镇社区卫生服务中心全科医学,广东 东莞 523330； 2. 东莞市石排医院门诊药房,广东 东莞 523330； 3. 东莞市石排医院临床药学室,广东 东莞 523330)

目前我国高血压患病人数约1.6亿,其发病率随着国内人口老龄化进程加剧而增加[1]。以高血压为主的慢性病已经成为医疗领域的主要问题之一[2]。慢病长处方政策在缓解当前高血压类慢性病取药频繁、减少不良用药上有作用[3-4]。目前慢病长处方政策主要在社区开展,尚未在医院普及。据此,本文对我社区收治的高血压患者实行医院-社区联合开展慢病长处方治疗方案,分析该方案对患者血压控制效果、用药依从率及药物不良反应的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入条件：⑴50～80岁患者；⑵经药物治疗血压可控患者；⑶知情同意。排除标准：⑴动脉粥样硬化患者；⑵心绞痛、心肌梗死患者；⑶认知功能障碍患者。纳入研究病例为80例高血压患者,纳入时间为2020年1月-12月,以简单数字分组法分成对照组与联合组(各40例)。

1.2 方法

对照组患者接受社区开展的慢病长处方方案治疗。社区医生建立患者个人档案,包括患者年龄、病程、基础血压水平、既往病史、用药史、编号、住址、联系方式等内容。社区医生根据医院开具的处方内容和患者日常用药习惯开具药品,以常见治疗药物为主。叮嘱患者按照处方剂量服用,每日定时监测血压,填写《社区血压监测表》。每个月电话随访1～3次,询问患者用药和血压情况,鼓励血压控制良好的患者急需保持,叮嘱没有按时用药的患者积极用药治疗。联合组患者接受医院-社区慢病长处方方案干预。社区慢病长处方方案同于对照组。医院慢病长处方方案由2名专业医师和3名护士协同开展。医院医生查看社区收集到信息了解患者日常用药、血压控制情况等,并给与补充。医生和护理详细了解患者耐药情况,针对性更换药物,指导患者用药。护理人员指导患者检测血压,指导患者掌握正确的血压测量方法。告知患者用药不良反应,包括恶心、呕吐等症状。加强与患者之间的联系,提升患者治疗依从性。建立患者医院慢性处方治疗病案(电子),方便医院及时掌握患者慢性疾病的具体情况。医院-社区联合工作。医院和社区医生积极沟通,就患者病情展开探讨,以帮助患者尽快控制血压、提升治疗依从性。两组患者均接受12个周的干预。

1.3 观察指标

血压控制效果：参考干预前后患者舒张压(DBP)水平进行评定。显效：患者干预后DBP下降10mmHg以上。有效：干预后患者DBP下降不到10mmHg；或DBP下降10～19mmHg。或干预后收缩压(SBP)下降30mmHg以上。无效：干预后未达到有效标准。总有效率=显效率+有效率。用药依从性：使用问卷调查方法调查两组患者用药依从性。分为完全依从、部分依从和不依从性三个等级。不良反应：统计两组干预期间出现颜面潮红、踝部水肿、恶心呕吐及低钾血症等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

经统计分析比较,两组性别、平均年龄、平均病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血压控制效果比较

联合组患者血压总有效率高于对照组,组间比较(P<0.05),见表2。

表2 两组血压控制效果比较[n(%)]

2.3 两组用药依从性比较

观察组用药依从率高于对照组,组间比较(P<0.05),见表3。

表3 两组用药依从性比较[n(%)]

2.4 两组不良反应比较

联合组患者有1例颜面潮红、1例踝部水肿、1例恶心呕吐、1例低钾血症,不良反应发生率为10.00%；对照组患者有3例颜面潮红、2例踝部水肿、5例恶心呕吐、1例低钾血症,不良反应发生率为27.50%；两组数据对比,具有统计学意义(χ2=3.970,P=0.046<0.05)。

3 讨论

高血压是我国中老年人群最常见的慢性疾病之一[5-6]。机体长期处于高血压状态下,心血管系统严重受损,增加心肌梗死、猝死、高血压性脑出血风险,极不利于患者健康[7-9]。既往我国对高血压的治疗以药物为主,但药物治疗结果容易受到患者用药依从性、药物剂量、患者日常作息习惯和饮食习惯的影响[10],故而采用积极有效的非药物的干预措施显得尤为重要。慢性处方治疗干预方案在我国开展较晚,国外政策较成熟。治疗高血压药物较多,联合用药普遍加强对该类药物治疗的安全性监测十分重要[11-12]。目前主要治疗药物有肾素-血管紧张素系统抑制药,包括赖诺普利、肾素抑制剂、替米沙坦等,不经血脑屏障进入大脑,因而不会对中枢系统造成不良反应。赖诺普利属于一种非前体药物,无需经肝脏转化,其活性不会受影响,无需激活或代谢,可作为临床治疗肝功能异常的常用药物。选择性醛固酮受体拮抗剂以依普利酮为主,该药物对左室肥厚可达到逆转效果,对于高血压合并糖尿病患者,可减轻蛋白尿和肾小球超滤。中枢降压药以莫索尼定最具代表性,且具有服药方便、不良反应轻等优点[13],尚有改善葡萄糖代谢。尼卡地平为一种钙通道阻断剂,该药物对肺循环血管阻力、血流动力学具有改善作用,且能增加重要器官血流量,从而对高血压急症起到较好的控制效果,可作为临床治疗高血压急症采取紧急静脉降压的首选药物[14]。

本文联合医院-社区开展慢性处方干预方案治疗联合组高血压患者,将血压控制结果、依从性和不良反应与单纯接受社区开展慢性处方干预方案治疗的对照组进行比较。其结果显示,联合组患者血压控制效果明显好于对照组(92.5%vs80%),说明医院-社区联合开展慢性处方干预方案治疗高血压患者能明显提升血压控制效果。分析原因是,医院和社区联合开展慢性处方干预方案能协调社区和医院的关系,共同加强对患者的健康习惯、药物治疗的干预,能及时发现高血压治疗中的问题,并给予有效解决。同时联合组患者用药依从性(90%vs85%)和不良反应(10%vs27.5%)均好于对照组。原因是,社区医生、医院医护人员通过不同措施不断强化患者对治疗认知,多次随访能增强患者对治疗信心,故而提升了治疗依从性。健康用药、积极随访能及时发现治疗中出现的不良反应,社区和医院工作人员指导患者更改药物剂量、合理饮食等,进而减少了不良反应。基于当前社区防治高血压现状可发现,无论是何种降压药,单独使用只能有效降低部分患者的血压,大部分患者还是需要两种或以上的药物进行干预,才能达到目标值[15]。目前五大类高血压治疗药物基本都能协同起效,与单药相比不仅能增加疗效还能相互低消副作用。无论使用何种降压药物均要坚持治疗原则。首先推荐不同降压类型药物之间组合,一般选择单片复方制剂[16]。原则上同类降压药物不 同时使用,比如社区处方中不能出现荐肾素-血管紧张素系统药物联合β受体阻滞剂这种用药方案。因为同类降压药物联合使用会引起严重的房室传导阻滞。推荐社区选择2013 ESH/ESC 指南推荐联合首选用药方案,包括噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂联合钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂联合钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。

综上所述,医院-社区联合开展慢病长处方治疗高血压患者既能提升治疗效果,又能改善依从性和降低不良反应,具有一定应用价值。