右美托咪定联合舒芬太尼对腹腔镜胃癌切除患者术后镇痛作用

迟 妍,汪 燕

(惠阳三和医院麻醉科,广东 惠州 516200)

胃癌是消化道恶性肿瘤,随着我国经济水平提高,人们饮食喜好发生改变,导致该疾病发病率逐年提升,临床上主要采取手术治疗该病[1]。腹腔镜可以增加手术视野,能够较好的观察病灶大小、位置等情况,对彻底根除病变组织具有显著效果,但因在手术中长时间气腹导致疼痛等不良症状,不利于病人恢复[2]。术后疼痛是由急性疼痛引起的中枢神经系统综合症。有些病人可能有肩部和季节性肋骨疼痛,大多数在手术后2天内严重。术后切口疼痛的发生与疼痛介质的异常分泌密切相关,持续性疼痛会刺激应激反应,抑制免疫反应,从而影响手术效果和病人预后。因此,及时有效的术后镇痛、镇静是非常必要的。随着麻醉技术的发展,术后镇痛管理已成为病人管理的重要组成部分,对于胃癌病人,良好的术后镇痛模式也是病人术后恢复的重点,例如可以减轻术后疼痛引起的应激反应和免疫系统损伤,可能有助于改善预后。舒芬太尼是一种阿片类镇痛药,具有亲脂性好、血脑屏障通透性高、起效快、麻醉稳定、半衰期短等优点。右美托咪啶一种特殊的肾上腺素能受体激动剂,通过激动脊髓内受体还可以发挥镇痛作用。然而,单纯阿片类药物用于术后镇痛、镇痛效果不明显,同时两种药物作用部位不同,因此,需要结合不同的镇痛药物作用机制才能达到最大效果,减少不良反应。为减轻病人术后疼痛,促进预后恢复,我院选取100例行腹腔镜胃癌切除术的病人作为实验对象,分析右美托咪定结合舒芬太尼对术后改善疼痛的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2020年10月我院行腹腔镜胃癌切除术的100例病人作为实验对象,按照治疗方案的不同将病人分为两组,各50例。参照组中男30例,女20例；年龄42～67岁,平均年龄(54.5±4.1)岁。实验组中男29例,女21例；年龄44～66岁,平均年龄(55.2±4.5)岁。全部病人基线资料对比无显著差别(P>0.05),存在可比性。

纳入标准：(1)所以实验对象均经组织病理学确诊为胃癌；(2)满足腹腔镜胃癌切除要求；(3)术前无镇静及镇痛药物用药史；(4)经告知后全部病人均同意参与研究。排除标准：(1)脑部存在严重疾病；(2)存在精神疾病,不能正常沟通者；(3)对本文使用药物过敏者；(4)既往有腹部大手术史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所以实验对象术前8小时禁食禁水,给予病人营养支持,按照腹腔镜胃癌切除术操作规范进行手术,术前30分钟肌肉注射硫酸阿托品(H41022517；南阳普康药业有限公司；1mL∶0.5mg)0.5mg,并注入咪达唑仑(H20153019；江苏九旭药业有限公司；3mL∶15mg)0.06mg/kg；密切监护病人血氧饱和度以及心率[3]。麻醉诱导剂：选取罗库溴铵(H20103495；华北制药股份有限公司；2.5mL∶25mg)0. 6 mg/kg、丙泊酚(H20040079；四川国瑞药业有限责任公司；10mL∶0.1g)1.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(H20054171；宜昌人福药业有限责任公司；1mL∶50μg)0.5μg/kg[4]。手术过程中持续泵注丙泊酚,维持剂量为4.0～10.0mg/(kg·h),间断注入舒芬太尼0.2μg/kg,间断注入罗库溴铵0.2mg/kg,手术结束前30分钟,舒芬太尼、罗库溴铵停用,缝皮结束后停止注入丙泊酚[5]。

1.2.2 术后镇痛方法

术后使用PCIA泵镇痛,参照组使用枸櫞酸舒芬太尼注射液止痛,药剂量：2μg/kg舒芬太尼0.9%氯化钠注射稀释至100毫升。实验组在参照组基础上增加盐酸右美托咪定注射液(H20163388；辰欣药业股份有限公司；1mL∶0.1mg),2μg/kg舒芬太尼和2μg/kg右美托咪定均用0.9%氯化钠注射稀释至100毫升。背景剂量为每小时2毫升,镇痛负荷剂量单次为1毫升,恒速静脉给药,锁定时间为15分钟。

1.3 观察指标

(1)对比两组病人术后8小时、术后12小时、24小时以及48小时的疼痛程度,根据VAS表进行评估,0～10分,0分为无痛,分数越低疼痛感越低；

(2)Ramsay 镇静评分: 坐立不安1分,清醒2分,嗜睡但反应快的3分,浅睡眠4分,入睡和对呼叫无反应5分,深睡眠6分。镇静满意度评分为2 ～ 4分,得分与镇静效果成正比,而镇静过度评分为5 ～ 6分；

(3)对比两组病人术后48 h内的镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组病人术后疼痛程度

实验组病人术后8小时、术后12小时、24小时、48小时VAS评分比参照组低,差异较大(P<0.05),见表1。

表1 两组病人VAS评分对比(分)

2.2 对比两组病人术后Ramsay 镇静评分

实验组病人术后8小时、术后12小时、24小时、48小时Ramsay 镇静评分均比参照组高,差异较大(P<0.05),见表2。

表2 对比两组病人术后Ramsay 镇静评分(分)

2.3 对比两组病人术后48 h内的镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量

实验组病人术后48 h内的镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量均比参照组少,差异较大(P<0.05),见表3。

表3 对比两组病人术后48 h内的镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量

3 讨论

胃癌具有发病率高、死亡率高的特点,腹腔镜胃癌切除术是治疗该疾病的重要手段,但因手术创伤导致机体产生应激反应,同时受到气腹压力影响,手术后容易发生疼痛等不良症状[6]。手术引起的组织损伤可引起周围和中枢敏感化,从而导致术后疼痛的扩散,延长术后疼痛的持续时间。另外,切口疼痛在一定程度上会改变人体的内环境,造成病人心率、血压等生命体征的不稳定。由于胃癌病人术后康复对恶心呕吐等胃肠道反应及镇痛效果要求较高,有效的术后镇痛对胃癌病人术后康复具有重要意义,有助于改善病人预后。以往研究表明,右美托咪定结合舒芬太尼能有效改善术后病人疼痛,具有良好镇静镇痛效果。

舒芬太尼是新型的阿片受体激动剂,具有起效迅速、半衰期适宜、脂溶性高的优势,是镇痛镇静的良药,用药后能够促使机体快速达到血脑平衡,加快在组织和血液中的溶解速度；作为芬太尼的衍生物,舒芬太尼起效时间较以往临床所用的芬太尼更快,其对人体血流动力学的影响小,麻醉效果强,病人出现应激反应的几率较小。有研究表明,舒芬太尼的起效时间可在几分钟内完成,因此病人可在短时间内即可达到满意的麻醉效果,并且不会对病人心血管系统造成不良影响[7～8]。近年来,临床实践表明舒芬太尼的安全阈值比芬太尼或吗啡更宽,麻醉后不仅起效快,而且持续时间长。此外,舒芬太尼只能在身体有限的病人体内积聚,并能迅速通过体内新陈代谢清除,因而病人可在术后短期恢复意识。但舒芬太尼药物用量过大,容易导致病人恶心呕吐、延缓肠道蠕动等。同时,该药物存在剂量依赖性,甚至诱导阿片类药物耐受,限制了其作为单一镇痛药物的应用,因此,现阶段不少研究在证实不同机制的镇痛药物联合应用是镇痛、镇静效果。

右美托咪定是一种α2受体激动剂,可通过血液循环进入脑脊液,能刺激α2 肾上腺素能受体,起效快,能起到很好的镇静、抗焦虑及镇痛的效果,可对中枢神经系统蓝斑位置产生刺激,同时能减少去甲肾上腺素的释放,终止疼痛信号传导,进而从而发挥镇痛作用,改善病人术后疼痛,且对呼吸抑制作用弱,能保护神经,安全性较高[9]。两种药物联合使用能避免过量使用单一药物,减少不良事件[10]。既往研究表明,术后小剂量右美托咪啶联合舒芬太尼能有效控制疼痛,病人在术后可尽快脱离麻醉,血流动力学特征更加稳定[11-12]。目前,右美托咪啶联合舒芬太尼用于不同病人、不同人群术后镇痛的最佳剂量尚尚且未形成统一的规定。

结果显示：与参照组相比,实验组病人术后疼痛改善情况更有,差异较大(P<0.05)。可见,两组药物联合使用能有效改善病人术后疼痛,有利于病人恢复。同时,实验组病人术后8小时、术后12小时、24小时、48小时Ramsay 镇静评分均比参照组高,差异较大(P<0.05)；实验组病人术后48 h内的镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量均比参照组少,差异较大(P<0.05),说明在降低舒芬太尼使用量的同时有效增强镇静效果。分析原因为右美托咪啶联合舒芬太尼可以弥补单一用药代谢快、作用时间短的缺点[12]。除了联合用药可以减少舒芬太尼的剂量外,舒芬太尼还能抑制病人交感神经,通过抑制其儿茶酚胺的分泌,从而避免胃癌病人释放胃动素[13]。

有研究[14]指出,右美托咪定复合舒芬太尼对高龄髋关节骨折病人椎管内麻醉体位摆放期间镇痛效果更好,且复合右美托咪定组术后24 h舒芬太尼使用量及术后6 h、12 h镇痛泵按压次数均明显少于单一用药组,与本研究结果相似。术后疼痛刺激可通过痛觉增加前列腺素和儿茶酚胺水平,从而造成病人术后应激反应强烈。还有研究[15]分别采用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼联合右美托咪定,表明右美托咪定复合舒芬太尼术后镇痛可降低在机械通气病人的应激反应,且Ramsay镇静评分改善效果显著,与本研究结果一致。多项类似试验的观点与本次结果一致,提示,在腹腔镜胃癌切除术中病人镇静和镇痛治疗中舒芬太尼联合右美托咪定的效果显著,两者的结合可以充分发挥不同药物机制的协同作用,进一步减轻手术对机体的不利影响。本项实验也存在一定的限制,例如右美托咪啶和舒芬太尼的剂量梯度分类不够准确,以及右美托咪啶的效果可能因年龄和疾病类型而有所不同,这些缺陷需要在未来临床实践中进一步验证。

综上所述,腹腔镜胃癌切除术中同时给予病人右美托咪定和舒芬太尼,能有效减轻术后疼痛,能够增强腹腔镜术后镇静效应,且安全性较高。