单孔胸腔镜与双孔胸腔镜肺大疱切除术治疗单侧原发性自发性气胸患者的临床疗效

王志勇，钟继平

江西省于都县人民医院 （江西赣州 342300）

自发性气胸多由肺大疱破裂所致，好发于青年男性，病情严重时可威胁患者生命安全。临床多采用胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸，其中于双孔胸腔镜下手术较为常见，操作简单、创伤小，不仅可满足患者的微创需求，还可有效切除肺大疱，改善病情[1]。单孔胸腔镜手术是基于双孔胸腔镜手术的改良创新，手术创伤更小，相应减少了对肋间肌肉、神经的损伤。但是，手术创伤、术后疼痛不可避免地会造成机体产生应激反应，造成交感神经兴奋并促进肾上腺皮质分泌，引起炎症反应，严重时可降低机体抵抗力，诱发各种伤害性反应。本研究旨在比较单孔胸腔镜与双孔胸腔镜肺大疱切除术治疗单侧原发性自发性气胸患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年11月于我院就诊的80例单侧原发性自发性气胸患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。对照组男27例，女13例；年龄20～46岁，平均（27.65±2.31）岁；肺压缩30%以下7例，30%～60%25例，60%以上8例。试验组男28例，女12例；年龄21～48岁，平均（27.74±2.28）岁；肺压缩30%以下5例，30%～60% 26例，60%以上9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均由同一组医师行胸腔镜肺大疱切除术治疗。

试验组在单孔胸腔镜下行手术操作：患者均行静吸复合麻醉，双腔气管插管-健侧肺通气；手术时协助患者取健侧卧位，在第4肋间腋前线与腋中线中点做一长约3 cm 切口，打开胸壁，用电刀、钛夹处理胸腔粘连，充分止血后，予以保护套保护切口，置入胸腔镜和手术器械，探查胸腔、肺、肺大疱破口，然后根据患者病情行相应操作，即若术前CT 检查无明显肺大疱，则需观察肺表面是否存在褶皱或颜色改变等，重点探查小叶背段和上叶尖段，明确漏气部位；若存在肺大疱，则于镜下用无齿圆钳夹持、提拉肺大疱，经切口置入内镜切割缝合器，沿无齿圆钳下方夹闭肺组织，切除肺大疱；若存在巨大型肺大疱，则先切开肺大疱，确认基底部细支气管位置，沿疱壁将3～5 mm 正常组织与病灶切除；若存在多发小肺大疱，则用吸引器轻压肺组织，电刀灼烧；若术中未出现肺大疱或漏气情况，则常规实施肺尖部切除术、胸膜固定术，防止气胸复发；若术中切除过多肺组织，则适当松解肺韧带，利于残腔消失、术后肺复张；之后用温0.9%氯化钠注射液冲洗胸腔，确认无出血点，并以膨肺检查确定肺部不漏气后，将1根胸腔引流管自切口中部置于胸腔顶部，缝合切口，待患者苏醒后拔除气管插管。

对照组在双孔胸腔镜下行手术操作：患者均行静吸复合麻醉，双腔气管插管- 健侧肺通气；手术时协助患者取健侧卧位，于患侧第7肋间腋中线做一长约1.5 cm 切口作为观察孔，置入胸腔镜；于患侧第4肋间腋前线做一长约2 cm 切口作为操作孔，置入胸腔镜；其余操作同试验组，手术结束后于观察孔留置1根胸腔引流管至胸腔顶部。

1.3 观察指标

（1）围手术期相关指标：比较两组切口长度、手术时间、术中失血量、术后24 h 疼痛程度和引流量、住院时间，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值为0～10分，评分与疼痛程度成正相关。（2）炎症介质：术前、术后3 d，采集两组晨起空腹肘静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心10 min，离心半径为13.5 cm，取上清液，采用双抗体酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）水平，仪器为芬兰Labsystems Dragon 公司生产的Wellscan MK3型自动分析酶标仪。（3）并发症：比较两组术后24 h 肺部感染、肺部漏气等并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期相关指标

试验组术中失血量、术后24 h 引流量均少于对照组，术后24 h 疼痛程度低于对照组，切口长度、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较（±s）

表1 两组围手术期相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中失血量（ml）试验组 40 58.21±14.67 2.19±0.36 16.88±7.65对照组 40 61.23±17.96 4.41±0.75 23.95±8.74 t 0.824 16.877 3.850 P 0.413 0.000 0.000组别 例数 术后24 h 引流量（ml）术后24 h 疼痛程度（分） 住院时间（d）试验组 40 151.56±56.96 3.37±0.65 3.79±1.01对照组 40 240.89±75.65 4.48±0.72 4.92±1.37 t 5.966 7.237 4.199 P 0.000 0.000 0.000

2.2 炎症介质

术前，两组各炎症介质水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，试验组TNF-α、CRP、IL-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

注：TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，CRP 为C 反应蛋白，IL-1为白细胞介素-1

组别 例数 TNF-α（ng/L）术前 术后3 d试验组 40 98.65±28.65 181.37±46.32对照组 40 99.10±29.13 221.59±63.48 t 0.070 3.237 P 0.945 0.002组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后3 d试验组 40 19.52±5.17 41.86±12.47对照组 40 19.37±5.10 58.96±16.28 t 0.131 5.274 P 0.896 0.000组别 例数 IL-1（ng/L）术前 术后3 d试验组 40 15.63±6.21 28.19±10.64对照组 40 15.70±6.15 41.48±13.27 t 0.051 4.942 P 0.960 0.000

2.3 术后并发症

试验组术后24 h 发生肺部漏气1例，并发症发生率为2.50%（1/40）；对照组术后24 h 发生肺部漏气1例，肺部感染2例，并发症发生率为7.50%（3/40）；两组术后24 h 并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.263，P=0.305）。

3 讨论

肺大疱患者肺实质内或肺表面出现的异常含气腔会引起胸闷、呼吸困难等症状，剧烈运动、咳嗽时可能会发生破裂，造成气流进入胸腔并对肺组织形成压迫，进而诱发气胸[2-3]。双孔胸腔镜手术舍弃三孔胸腔镜手术腋后线处的副操作孔，可有效减少神经损伤，但因胸后壁血供丰富且存在较多的肌肉层次，患者术中失血量较多，术后疼痛程度相对明显，影响早期恢复[4]。

本研究结果显示，试验组术中失血量、术后24 h 引流量均少于对照组，术后24 h 疼痛程度及术后3 d TNF-α、CRP、IL-1水平均低于对照组，两组手术时间、术后24 h 并发症发生率比较无显著差异，与韩文健等[5]的研究结果相似。经分析，其原因在于，双孔胸腔镜手术中的背部操作孔所在区域存在丰富的肌肉组织，术后潜在渗出较多，会延长引流管放置时间，可能会对术后引流量造成一定影响；而单孔胸腔镜手术中仅保留主操作孔，舍弃了背部操作孔，一定程度上能够减少术后渗出量，减少引流量[5]，且单孔胸腔镜手术充分利用胸腔镜可调整的镜头行术野范围探查、切除肺大疱等操作，尽可能将病变肺组织向腔镜相对侧牵拉，提供充足的操作空间，同时切口所在位置肋间隙较宽、局部肌肉组织分布较薄、肋间神经末梢分布较少，便于术者操作，并减少对肋间血管、神经所致的损伤，缓解术后疼痛程度，减轻炎症反应，利于术后早期恢复。

综上所述，单侧原发性自发性气胸患者行单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗的安全性与双孔胸腔镜相当，但前者具有恢复快、创伤小、炎症反应及疼痛较轻等优势。